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title: "Solicitud de Licencia con Goce para Miembros del Comité de SST"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-licencia-con-goce-para-miembros-del-comite-de-sst/
area: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
category: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 29783"
  - "D.S. 005-2012-"
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# Solicitud de Licencia con Goce para Miembros del Comité de SST

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-licencia-con-goce-para-miembros-del-comite-de-sst/
**Área:** Seguridad y Salud en el Trabajo (Seguridad y Salud en el Trabajo)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud del representante de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para el otorgamiento de la licencia con goce de haber destinada a sus funciones, al amparo de la Ley 29783 y su reglamento D.S. 005-2012-TR.

## Base legal citada

- Ley 29783
- D.S. 005-2012-

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE LICENCIA CON GOCE DE HABER PARA FUNCIONES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_EMPLEADOR]
Área de Recursos Humanos
Presente.-

Yo, [NOMBRE_TRABAJADOR], identificado(a) con DNI N° [DNI_TRABAJADOR], laborando en el cargo de [CARGO_TRABAJADOR], en mi calidad de representante de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo de [NOMBRE_EMPLEADOR], ante ustedes expongo:

I. HECHOS
1. Fui designado(a) como miembro del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo mediante [REFERENCIA_DESIGNACION], con periodo de vigencia [PERIODO_VIGENCIA].
2. Para el cumplimiento de mis funciones requiero ausentarme de mis labores habituales el día [FECHA_ACTIVIDAD], con motivo de [DESCRIPCION_ACTIVIDAD_SST].
3. Dicha actividad corresponde a las funciones propias del Comité de SST.

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su Reglamento D.S. N° 005-2012-TR reconocen a los miembros del Comité de SST facilidades y licencia con goce para el ejercicio de sus funciones.
2. El empleador debe otorgar las condiciones necesarias para el funcionamiento del Comité.

III. PETITORIO
Solicito a ustedes:
a) Se me otorgue licencia con goce de haber para el ejercicio de mis funciones como miembro del Comité de SST en la fecha indicada.
b) Se registren estas horas como tiempo de labor efectiva conforme a la normativa.
c) Se deje constancia de la autorización.

Adjunto: [RELACION_ANEXOS].

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_TRABAJADOR]
DNI N° [DNI_TRABAJADOR]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Licencia con Goce para Miembros del Comité de SST. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-licencia-con-goce-para-miembros-del-comite-de-sst/. Licencia CC-BY-4.0.