---
title: "Solicitud de Licencia por Asistencia Médica y Terapia de Rehabilitación de Familiar con Discapacidad"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-licencia-por-asistencia-medica-y-terapia-de-rehabilitacion-de-familiar-con-discapacidad/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-licencia-por-asistencia-medica-y-terapia-de-rehabilitacion-de-familiar-con-discapacidad/
area: "Derecho Laboral"
category: "Laboral"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19
legal_citations:
  - "Ley 30119"
---

# Solicitud de Licencia por Asistencia Médica y Terapia de Rehabilitación de Familiar con Discapacidad

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-licencia-por-asistencia-medica-y-terapia-de-rehabilitacion-de-familiar-con-discapacidad/
**Área:** Derecho Laboral (Laboral)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud dirigida al empleador para gozar de la licencia de hasta 56 horas anuales que otorga la Ley 30119 al trabajador que asiste a la atención médica y terapia de rehabilitación de un familiar directo con discapacidad.

## Base legal citada

- Ley 30119

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE LICENCIA POR ASISTENCIA MÉDICA Y TERAPIA DE REHABILITACIÓN DE FAMILIAR CON DISCAPACIDAD

[CIUDAD], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_EMPRESA]
Área de Recursos Humanos
Presente.-

Asunto: Solicitud de licencia al amparo de la Ley N.° 30119

De mi mayor consideración:

Yo, [NOMBRE_TRABAJADOR], identificado con DNI N.° [DNI_TRABAJADOR], con domicilio en [DOMICILIO_TRABAJADOR], trabajador de vuestra representada en el cargo de [CARGO] del área de [AREA], con contrato vigente desde el [FECHA_INGRESO], me dirijo a ustedes para exponer y solicitar lo siguiente:

I. FUNDAMENTO DE LA SOLICITUD
La Ley N.° 30119, Ley que concede el derecho de licencia a los trabajadores del sector público y privado para la asistencia médica y la terapia de rehabilitación de personas con discapacidad, reconoce al trabajador que tenga un familiar directo con discapacidad el derecho a una licencia de hasta cincuenta y seis (56) horas alternas o consecutivas al año, con la finalidad de asistirlo a sus citas médicas y sesiones de terapia de rehabilitación. Dicha licencia se concede a cuenta del período vacacional o se compensa con horas extraordinarias de labor, previo acuerdo con el empleador.

II. ACREDITACIÓN DEL VÍNCULO Y DE LA DISCAPACIDAD
Mi familiar directo, [NOMBRE_FAMILIAR], identificado con DNI N.° [DNI_FAMILIAR], quien es mi [PARENTESCO], cuenta con la condición de persona con discapacidad debidamente acreditada mediante el certificado de discapacidad y/o la inscripción en el Registro Nacional de la Persona con Discapacidad a cargo del CONADIS, documentos que adjunto a la presente.

III. DETALLE DE LA LICENCIA SOLICITADA
Solicito hacer uso de [NUMERO_HORAS] horas de licencia, a fin de asistir a mi familiar a la atención médica y terapia de rehabilitación programada en [ESTABLECIMIENTO_SALUD], conforme al siguiente detalle de fechas y horarios:
- Fecha: [FECHA_CITA_1] — Horario: [HORARIO_CITA_1]
- Fecha: [FECHA_CITA_2] — Horario: [HORARIO_CITA_2]

Dejo constancia de que las horas de licencia serán [COMPENSADAS_O_A_CUENTA_VACACIONES], según lo permite la Ley N.° 30119.

IV. DOCUMENTOS ADJUNTOS
1. Copia de mi documento de identidad.
2. Copia del documento de identidad de mi familiar.
3. Certificado de discapacidad y/o carné del CONADIS.
4. Constancia de las citas médicas y sesiones de terapia programadas.

Por lo expuesto, solicito a ustedes tener por presentada la presente solicitud y concederme la licencia peticionada conforme a ley.

Atentamente,


_______________________________
[NOMBRE_TRABAJADOR]
DNI N.° [DNI_TRABAJADOR]
Cargo: [CARGO]

Recibido por el empleador:
Nombre: [NOMBRE_RECEPTOR]  Fecha: [FECHA_RECEPCION]  Firma/Sello: __________
```

---

**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Licencia por Asistencia Médica y Terapia de Rehabilitación de Familiar con Discapacidad. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-licencia-por-asistencia-medica-y-terapia-de-rehabilitacion-de-familiar-con-discapacidad/. Licencia CC-BY-4.0.