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title: "Solicitud de Medida de Protección de Acogida en Hogar de Refugio Temporal para Víctima de Violencia"
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area: "Derecho de Familia"
category: "Familia"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19
legal_citations:
  - "Ley 30364"
  - "Ley 28236"
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# Solicitud de Medida de Protección de Acogida en Hogar de Refugio Temporal para Víctima de Violencia

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-medida-de-proteccion-de-acogida-en-hogar-de-refugio-temporal-para-victima-de-violencia/
**Área:** Derecho de Familia (Familia)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud dirigida al Juzgado de Familia para que dicte, como medida de protección autónoma, la acogida de la víctima de violencia y de sus hijos en un Hogar de Refugio Temporal, con reserva de su ubicación, al amparo del Art. 22 numeral 11 de la Ley 30364 y de la Ley 28236 que crea dichos hogares.

## Base legal citada

- Ley 30364
- Ley 28236

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE MEDIDA DE PROTECCIÓN DE ACOGIDA EN HOGAR DE REFUGIO TEMPORAL

EXPEDIENTE N.° [NUMERO_EXPEDIENTE]
SUMILLA: SOLICITO COMO MEDIDA DE PROTECCIÓN MI ACOGIDA Y LA DE MIS HIJOS EN UN HOGAR DE REFUGIO TEMPORAL

SEÑOR JUEZ DEL JUZGADO DE FAMILIA DE [DISTRITO_JUDICIAL]

[NOMBRE_VICTIMA], identificada con DNI N.° [NUMERO_DNI], con domicilio en [DOMICILIO] (que solicito se mantenga en reserva), ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito que se dicte a mi favor y a favor de mis hijos [NOMBRE_HIJOS] la medida de protección de acogida en un Hogar de Refugio Temporal, disponiéndose el traslado y alojamiento seguro ante la situación de violencia que describo.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
2.1. He sido víctima de hechos de violencia [TIPO_DE_VIOLENCIA] (física, psicológica, sexual o económica) por parte de [NOMBRE_AGRESOR], con quien mantengo el vínculo de [VINCULO_CON_EL_AGRESOR].
2.2. Los hechos ocurrieron el [FECHA_DE_LOS_HECHOS] en [LUGAR_DE_LOS_HECHOS] y fueron puestos en conocimiento de la autoridad según [REFERENCIA_DE_LA_DENUNCIA].
2.3. Comparto vivienda con el agresor y no cuento con una red familiar de apoyo que me brinde un lugar seguro, por lo que persiste un riesgo grave para mi integridad y la de mis hijos.
2.4. La ficha de valoración del riesgo arroja un nivel [NIVEL_DE_RIESGO], lo que justifica una acogida inmediata en un espacio protegido.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
3.1. El artículo 22, numeral 11, de la Ley 30364 contempla, entre las medidas de protección, el albergue de la víctima en un establecimiento con reserva de su ubicación.
3.2. La Ley 28236 crea los Hogares de Refugio Temporal como espacios de acogida para las víctimas de violencia y las personas dependientes que se encuentren a su cargo.
3.3. El otorgamiento de las medidas de protección se rige por el principio de debida diligencia y por el interés superior del niño respecto de mis hijos.

IV. MEDIOS PROBATORIOS
a) Copia de la denuncia policial o fiscal de los hechos de violencia.
b) Ficha de valoración del riesgo.
c) [DOCUMENTO_ADICIONAL] (certificado médico, pericia psicológica o partidas de nacimiento de los hijos).

POR TANTO:
Pido a usted dictar en el más breve plazo la medida de protección de acogida en Hogar de Refugio Temporal, con reserva de su ubicación, y oficiar a la instancia competente para su ejecución.

[CIUDAD], [FECHA]

_____________________________
[NOMBRE_VICTIMA]
DNI N.° [NUMERO_DNI]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Medida de Protección de Acogida en Hogar de Refugio Temporal para Víctima de Violencia. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-medida-de-proteccion-de-acogida-en-hogar-de-refugio-temporal-para-victima-de-violencia/. Licencia CC-BY-4.0.