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title: "Solicitud de Medidas de Protección por Violencia hacia el Adulto Mayor (Familiar)"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-medidas-de-proteccion-por-violencia-hacia-el-adulto-mayor-familiar/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-medidas-de-proteccion-por-violencia-hacia-el-adulto-mayor-familiar/
area: "Derecho de Familia"
category: "Familia"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-06-11
legal_citations:
  - "Ley 30364"
  - "Ley 30490"
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# Solicitud de Medidas de Protección por Violencia hacia el Adulto Mayor (Familiar)

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-medidas-de-proteccion-por-violencia-hacia-el-adulto-mayor-familiar/
**Área:** Derecho de Familia (Familia)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-06-11
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Modelo de solicitud de medidas de protección por violencia familiar hacia una persona adulta mayor, conforme al Art. 22 de la Ley 30364 y la Ley 30490.

## Base legal citada

- Ley 30364
- Ley 30490

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN POR VIOLENCIA HACIA EL ADULTO MAYOR

SUMILLA: SOLICITO MEDIDAS DE PROTECCIÓN URGENTES A FAVOR DE PERSONA ADULTA MAYOR

SEÑOR JUEZ DEL JUZGADO DE FAMILIA DE [DISTRITO_JUDICIAL]

[NOMBRE_SOLICITANTE], identificado con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], con domicilio en [DOMICILIO_SOLICITANTE], en mi condición de [CONDICION_SOLICITANTE], a favor de la persona adulta mayor [NOMBRE_VICTIMA] de [EDAD_VICTIMA] años de edad, con DNI N° [DNI_VICTIMA], ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO

Solicito que su despacho dicte MEDIDAS DE PROTECCIÓN urgentes a favor de la persona adulta mayor [NOMBRE_VICTIMA], frente a los actos de violencia ejercidos por [NOMBRE_AGRESOR], con DNI N° [DNI_AGRESOR] y domicilio en [DOMICILIO_AGRESOR], en su condición de [VINCULO_AGRESOR].

Entre otras, solicito: el retiro del agresor del domicilio, el impedimento de acercamiento o proximidad a la víctima, la prohibición de comunicación, y la protección de su patrimonio y pensiones.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO

1. La persona adulta mayor [NOMBRE_VICTIMA] viene siendo víctima de violencia por parte de [NOMBRE_AGRESOR], consistente en [DESCRIPCION_DE_LOS_HECHOS] (por ejemplo, maltrato físico, psicológico, abandono, apropiación de bienes o de su pensión).

2. Los hechos más recientes ocurrieron el [FECHA_ULTIMO_HECHO] en [LUGAR_DE_LOS_HECHOS], y se acreditan con [MEDIOS_DE_HECHO].

3. Por su edad y situación de vulnerabilidad, la víctima requiere protección inmediata para resguardar su integridad física, psicológica y patrimonial.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO

1. El Art. 22 de la Ley 30364, para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar, faculta al juzgado de familia a dictar medidas de protección como el retiro del agresor del domicilio, el impedimento de acercamiento y la prohibición de comunicación.

2. La Ley 30490, de la Persona Adulta Mayor, reconoce el derecho de las personas adultas mayores a una vida sin violencia y a recibir protección especial frente a cualquier forma de maltrato.

3. El deber del Estado y de la familia es proteger a la persona adulta mayor y garantizar su dignidad y bienestar.

IV. MEDIOS PROBATORIOS

1. DNI y documentos que acreditan la edad de la víctima.
2. Certificado médico o psicológico, de contar con él.
3. Denuncia policial, testimonios y otros documentos.
4. [OTROS_MEDIOS_PROBATORIOS].

V. ANEXOS

Acompaño los anexos 1-A copia de mi DNI, 1-B copia del DNI de la víctima, 1-C medios probatorios de los hechos de violencia y 1-D denuncia policial.

POR TANTO:
A usted, señor Juez, pido dictar de inmediato las medidas de protección solicitadas a favor de la persona adulta mayor.

[CIUDAD], [FECHA]

_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI_SOLICITANTE]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Medidas de Protección por Violencia hacia el Adulto Mayor (Familiar). Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-medidas-de-proteccion-por-violencia-hacia-el-adulto-mayor-familiar/. Licencia CC-BY-4.0.