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title: "Solicitud de Medidas de Protección - Violencia Familiar"
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area: Derecho de Familia
category: Familia
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-04-22
legal_citations:
  - "Ley 30364"
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# Solicitud de Medidas de Protección - Violencia Familiar

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe) — Repositorio gratuito de formatos legales peruanos
**URL canónica:** https://modelo.pe/m/solicitud-de-medidas-de-proteccion-violencia-familiar/
**Área:** Derecho de Familia (Familia)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-04-22
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) — uso libre con atribución

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud URGENTE de medidas de protección ante Juzgado de Familia. Ley 30364. Audiencia en 72 horas. Retiro del agresor.

## Base legal citada

- Ley 30364

## Contenido del modelo

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======================================================================
   SOLICITUD DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN POR VIOLENCIA FAMILIAR
         (Ley 30364 - Ley para Prevenir, Sancionar y
    Erradicar la Violencia contra las Mujeres y los
           Integrantes del Grupo Familiar)
======================================================================

                        *** URGENTE ***
         SOLICITO AUDIENCIA DENTRO DE 72 HORAS
              (Art. 16 de la Ley 30364)

AL JUZGADO DE FAMILIA DE TURNO DE [DISTRITO]

[NOMBRE_VICTIMA], identificada con DNI No. [DNI], con domicilio
en [DOMICILIO], ante Ud. respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito se dicten MEDIDAS DE PROTECCIÓN a mi favor [y a favor
de mis hijos menores: NOMBRES Y EDADES], contra el agresor
[NOMBRE_AGRESOR], identificado con DNI No. [DNI_AGRESOR], con
domicilio en [DOMICILIO_AGRESOR], con quien mantengo relación
de [CONYUGE/CONVIVIENTE/EX PAREJA/PADRE DE MIS HIJOS], de
conformidad con la Ley 30364 y su Reglamento D.S. 009-2016-MIMP.

II. HECHOS DE VIOLENCIA

2.1. TIPO DE VIOLENCIA (Art. 8 Ley 30364):
[ ] Violencia FISICA (Art. 8.a): [DESCRIPCIÓN: golpes, empujones,
    patadas, bofetadas, jalones de cabello, uso de objetos
    contundentes, etc. FECHA, HORA, LUGAR de cada hecho]
[ ] Violencia PSICOLOGICA (Art. 8.b): [DESCRIPCIÓN: insultos,
    amenazas, humillaciones, control, aislamiento, etc.]
[ ] Violencia SEXUAL (Art. 8.c): [DESCRIPCIÓN]
[ ] Violencia ECONÓMICA/PATRIMONIAL (Art. 8.d): [DESCRIPCIÓN:
    destrucción de bienes, control económico, privación de
    recursos para necesidades básicas]

2.2. RELATO DE LOS HECHOS:
[NARRAR CRONOLOGICAMENTE LOS HECHOS MÁS RECIENTES DE VIOLENCIA,
INCLUYENDO FECHAS, CIRCUNSTANCIAS, Y SI HAY ANTECEDENTES
PREVIOS DE VIOLENCIA]

2.3. SITUACIÓN DE RIESGO ACTUAL:
[DESCRIBIR POR QUE LA VÍCTIMA SE ENCUENTRA EN RIESGO ACTUAL:
el agresor vive en el mismo domicilio, ha amenazado con mayor
violencia, tiene acceso a armas, consume alcohol/drogas, etc.]

III. MEDIDAS DE PROTECCIÓN SOLICITADAS (Art. 22 Ley 30364)
Solicito se ordene:
[ ] Retiro del agresor del domicilio
[ ] Impedimento de acercamiento a la víctima (distancia
    mínima de [METROS] metros)
[ ] Prohibición de comunicación con la víctima por cualquier
    medio (teléfono, redes sociales, terceros)
[ ] Prohibición de tenencia y porte de armas
[ ] Inventario de bienes del hogar
[ ] Asignación económica de emergencia (alimentos provisionales)
[ ] Tratamiento psicológico para la víctima e hijos
[ ] Cualquier otra medida que el Juzgado considere necesaria

IV. MEDIOS PROBATORIOS
1. Denuncia policial No. [NÚMERO] de fecha [FECHA]
   (Comisaria [NOMBRE_COMISARIA])
2. Certificado Médico Legal No. [NÚMERO] del Instituto de
   Medicina Legal / Certificado médico de [CENTRO_SALUD]
3. Informe psicológico del CEM [NOMBRE_CEM] [si aplica]
4. Fotografías de lesiones / daños materiales
5. Capturas de pantalla de amenazas (WhatsApp, mensajes)
6. Declaración testimonial de [TESTIGO_1]
7. Antecedentes de denuncias previas [si existen]
8. Ficha de Valoración de Riesgo de la PNP

V. BASE LEGAL
- Ley 30364 (Art. 8, 13, 16, 22, 23)
- D.S. 009-2016-MIMP (Reglamento)
- Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y
  Erradicar la Violencia contra la Mujer (Belem do Para)
- Constitución Política Art. 2 inc. 1 (derecho a la integridad)

SOLICITO TRÁMITE URGENTE: De conformidad con el Art. 16 de la
Ley 30364, solicito que la audiencia para el dictado de medidas
de protección se realice dentro de las SETENTA Y DOS (72) HORAS
de recibida la presente solicitud.

Lima, [FECHA]

_________________________
[NOMBRE_VICTIMA]
DNI: [DNI]

LÍNEAS DE AYUDA:
- Línea 100 (MIMP) - Atención 24 horas
- Línea 105 (PNP) - Emergencias
- CEM más cercano: [DIRECCIÓN_CEM]
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**Cómo citar:** Modelo.pe — Solicitud de Medidas de Protección - Violencia Familiar. Disponible en https://modelo.pe/m/solicitud-de-medidas-de-proteccion-violencia-familiar/. Licencia CC-BY-4.0.