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title: "Solicitud de Prestaciones de Salud por Accidente de Trabajo ante EsSalud"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-prestaciones-de-salud-por-accidente-de-trabajo-ante-essalud/
area: "Seguridad Social (EsSalud)"
category: "Seguridad Social"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-06
legal_citations:
  - "Ley 26790"
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# Solicitud de Prestaciones de Salud por Accidente de Trabajo ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-prestaciones-de-salud-por-accidente-de-trabajo-ante-essalud/
**Área:** Seguridad Social (EsSalud) (Seguridad Social)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-06
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud dirigida a EsSalud para acceder a las prestaciones de salud y económicas por accidente de trabajo, en el marco del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) y la Ley 26790.

## Base legal citada

- Ley 26790

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE PRESTACIONES DE SALUD POR ACCIDENTE DE TRABAJO

[CIUDAD], [FECHA]

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
Centro Asistencial [CENTRO] / Oficina de Seguros y Prestaciones
Presente.-

Asunto: Solicitud de prestaciones de salud y económicas por accidente de trabajo

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE], identificado(a) con DNI N.° [DNI], asegurado(a) de EsSalud, código de asegurado [CODIGO_ASEGURADO], trabajador(a) de la empresa [NOMBRE_EMPRESA] (RUC [RUC]), con domicilio en [DIRECCION], expongo y solicito lo siguiente.

I. PETITORIO
Solicito el otorgamiento de las prestaciones de salud (atención médica, quirúrgica, hospitalaria, rehabilitación) y de las prestaciones económicas que correspondan, derivadas del accidente de trabajo que sufrí, así como el reconocimiento de la contingencia como accidente laboral.

II. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Fecha y hora: [FECHA], [HORA]
Lugar: [LUGAR]
Descripción de cómo ocurrió: [DESCRIPCION]
Lesiones sufridas: [LESIONES]
Atención inicial recibida en: [ESTABLECIMIENTO]

III. FUNDAMENTO
1. La Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento, Decreto Supremo N.° 009-97-SA, regulan las prestaciones a cargo de EsSalud.
2. El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), regulado por la Ley N.° 26790 y las Normas Técnicas aprobadas por Decreto Supremo N.° 003-98-SA, otorga cobertura por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cuando el trabajador realiza actividades de riesgo.
3. La Ley N.° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, obliga al empleador a reportar el accidente y garantizar la atención del trabajador.

IV. DOCUMENTOS QUE ADJUNTO
1. Aviso o reporte del accidente de trabajo.
2. Certificados o informes médicos de la atención recibida.
3. Copia de mi DNI y constancia de vínculo laboral.
4. [OTROS_DOCUMENTOS].

Solicito atender mi pedido conforme a ley y sellar el cargo de la presente.

Atentamente,

____________________________
[NOMBRE]
DNI [DNI]
```

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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Prestaciones de Salud por Accidente de Trabajo ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-prestaciones-de-salud-por-accidente-de-trabajo-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.