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title: "Solicitud de Realización de Exámenes Médicos Ocupacionales al Empleador"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-realizacion-de-examenes-medicos-ocupacionales-al-empleador/
area: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
category: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 29783"
  - "D.S. 005-2012-"
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# Solicitud de Realización de Exámenes Médicos Ocupacionales al Empleador

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-realizacion-de-examenes-medicos-ocupacionales-al-empleador/
**Área:** Seguridad y Salud en el Trabajo (Seguridad y Salud en el Trabajo)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud del trabajador para que el empleador realice o programe los exámenes médicos ocupacionales de ingreso, periódicos o de retiro a su cargo, al amparo de la Ley 29783 y su reglamento D.S. 005-2012-TR.

## Base legal citada

- Ley 29783
- D.S. 005-2012-

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE REALIZACIÓN DE EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_EMPLEADOR]
Área de Recursos Humanos / Seguridad y Salud en el Trabajo
Presente.-

Yo, [NOMBRE_TRABAJADOR], identificado(a) con DNI N° [DNI_TRABAJADOR], laborando en el cargo de [CARGO_TRABAJADOR] en el área de [AREA_TRABAJO], ante ustedes expongo:

I. HECHOS
1. En el desempeño de mis funciones me encuentro expuesto(a) a [AGENTES_O_RIESGOS] propios del puesto que ocupo.
2. Corresponde la realización del examen médico ocupacional de tipo [TIPO_EXAMEN] (ingreso, periódico o de retiro), no habiéndose efectuado hasta la fecha desde [FECHA_ULTIMO_EXAMEN].
3. Requiero conocer mi estado de salud en relación con las condiciones de trabajo.

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su Reglamento D.S. N° 005-2012-TR establecen que el empleador debe practicar exámenes médicos ocupacionales a su cargo.
2. Los resultados de los exámenes deben ser entregados al trabajador y manejados con confidencialidad.

III. PETITORIO
Solicito a ustedes:
a) Se programe y realice a cargo del empleador el examen médico ocupacional de tipo [TIPO_EXAMEN].
b) Se me informe la fecha, lugar y entidad que practicará el examen.
c) Se me entregue el resultado correspondiente conforme a la normativa.

Adjunto: [RELACION_ANEXOS].

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_TRABAJADOR]
DNI N° [DNI_TRABAJADOR]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Realización de Exámenes Médicos Ocupacionales al Empleador. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-realizacion-de-examenes-medicos-ocupacionales-al-empleador/. Licencia CC-BY-4.0.