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title: "Solicitud de Reembolso de Atención de Emergencia al SIS"
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area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-06
legal_citations:
  - "Ley 29344"
  - "Ley 27604"
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# Solicitud de Reembolso de Atención de Emergencia al SIS

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-atencion-de-emergencia-al-sis/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-06
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud de reembolso al Seguro Integral de Salud (SIS) por una atención de emergencia asumida por el afiliado cuando la cobertura no estaba activa o fue atendido en un establecimiento no SIS, conforme a la Ley 29344, la Ley 27604 y la normativa del SIS.

## Base legal citada

- Ley 29344
- Ley 27604

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA AL SIS

Lima, [FECHA]

Señores
SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS
Unidad Desconcentrada Regional / Oficina de Reembolsos
Presente.-

Asunto: Solicito reembolso de gastos por atención de emergencia.
N.° de afiliación SIS: [NUMERO_AFILIACION_SIS]

Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], afiliado(a) al Seguro Integral de Salud, ante ustedes me presento y expongo:

PRIMERO.- HECHOS. El día [FECHA_EMERGENCIA] sufrí [DESCRIPCION_EMERGENCIA] y fui atendido(a) de emergencia en [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO]. En ese momento [MOTIVO], sea porque mi cobertura SIS no figuraba activa en el sistema o porque el establecimiento no verificó mi afiliación, por lo que asumí el pago de la atención, ascendente a S/ [MONTO], según los comprobantes que adjunto.

SEGUNDO.- COBERTURA DE LA EMERGENCIA. La atención de emergencia es de cobertura obligatoria e inmediata. Encontrándome afiliado(a) al SIS al momento de los hechos, corresponde el reembolso de los gastos asumidos por la atención de emergencia dentro de los alcances del plan de beneficios.

TERCERO.- BASE LEGAL. Fundamento mi pedido en la Ley N.° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; en la Ley N.° 27604, que modifica la Ley General de Salud sobre la obligación de atención de emergencias; en la Ley N.° 26842, Ley General de Salud; y en la normativa y directivas del Seguro Integral de Salud sobre reembolsos.

CUARTO.- PETITORIO. Solicito:
1. El reembolso de S/ [MONTO] por la atención de emergencia detallada.
2. Que el pago se abone en la cuenta [NUMERO_CUENTA] del banco [BANCO], CCI [CCI].
3. Que, de existir observación, se me notifique por escrito para subsanar.

DECLARO bajo juramento que los hechos y los documentos son verdaderos, y que no he recibido reembolso por otra vía por la misma atención.

Adjunto: copia de DNI, historia clínica o informe de emergencia, comprobantes de pago originales y constancia de afiliación al SIS.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_COMPLETO]
DNI N.° [DNI]
Teléfono: [TELEFONO]
Correo: [CORREO]

CARGO DE RECEPCIÓN
Fecha: ____________  Hora: ________
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Reembolso de Atención de Emergencia al SIS. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-atencion-de-emergencia-al-sis/. Licencia CC-BY-4.0.