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title: "Solicitud de Reembolso de Gastos de Salud ante SALUDPOL"
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area: "PNP y Fuerzas Armadas"
category: "PNP y FFAA"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Decreto Legislativo 1174"
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# Solicitud de Reembolso de Gastos de Salud ante SALUDPOL

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-de-salud-ante-saludpol/
**Área:** PNP y Fuerzas Armadas (PNP y FFAA)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud para que SALUDPOL reembolse los gastos médicos asumidos por el efectivo policial o su derechohabiente en una atención de emergencia o autorizada, conforme al Decreto Legislativo 1174.

## Base legal citada

- Decreto Legislativo 1174

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS DE SALUD

SUMILLA: Solicito reembolso de gastos de atención médica.

SEÑORES
FONDO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ - SALUDPOL

[GRADO_SOLICITANTE] [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado con DNI N° [DNI_SOLICITANTE] y CIP N° [CIP_SOLICITANTE], con domicilio real en [DOMICILIO], distrito de [DISTRITO], ante ustedes con el debido respeto me presento y expongo:

I. HECHOS
1. Con fecha [FECHA_ATENCION], [PACIENTE_ATENDIDO] requirió atención médica de emergencia por [DIAGNOSTICO], siendo atendido(a) en [ESTABLECIMIENTO_SALUD], al no ser posible la atención inmediata en un establecimiento de la sanidad policial.
2. Los gastos de la atención ascendieron a S/ [MONTO_GASTOS], que fueron asumidos directamente por el suscrito, conforme acredito con los comprobantes de pago que se adjuntan.
3. La atención tuvo carácter de emergencia, conforme consta en [DOCUMENTO_EMERGENCIA], por lo que corresponde el reembolso de los gastos efectuados.

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. El Decreto Legislativo N° 1174, Ley del Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú, regula la cobertura de salud del personal policial y sus derechohabientes, incluyendo los mecanismos de financiamiento de las atenciones cubiertas.
2. El derecho a la protección de la salud está reconocido en la Constitución Política del Perú.
3. El procedimiento se rige por el TUO de la Ley N° 27444, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

III. PETITORIO
Solicito se disponga el reembolso de la suma de S/ [MONTO_GASTOS] a mi favor, por los gastos de salud asumidos en la atención descrita, abonándose en la cuenta N° [NUMERO_CUENTA] del banco [NOMBRE_BANCO].

IV. ANEXOS
1-A: Comprobantes de pago originales (boletas, facturas y recibos).
1-B: Informe o epicrisis de la atención médica.
1-C: [DOCUMENTO_EMERGENCIA].
1-D: Copia de DNI y CIP del titular.

POR LO EXPUESTO:
Solicito acceder a mi petición por ser de justicia.

[LUGAR], [FECHA]

_______________________________
[GRADO_SOLICITANTE] [NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI_SOLICITANTE]
CIP N° [CIP_SOLICITANTE]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Reembolso de Gastos de Salud ante SALUDPOL. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-de-salud-ante-saludpol/. Licencia CC-BY-4.0.