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title: "Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos ante EsSalud"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-ante-essalud/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 26842"
  - "Ley 29344"
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# Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-ante-essalud/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud dirigida a EsSalud para el reembolso de gastos médicos asumidos por el asegurado ante la falta de atención o desabastecimiento en la red propia, al amparo de la Ley 26842 y la Ley 29344.

## Base legal citada

- Ley 26842
- Ley 29344

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS ANTE ESSALUD

[LUGAR], [FECHA]

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
[NOMBRE_DEPENDENCIA]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con código de asegurado N° [CODIGO_ASEGURADO], con domicilio en [DOMICILIO_ASEGURADO], distrito de [DISTRITO], ante usted respetuosamente me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito el REEMBOLSO de los gastos médicos por la suma de S/ [MONTO_TOTAL], asumidos con recursos propios por la atención de salud recibida en [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_PARTICULAR], al no haber recibido oportuna cobertura por la red de EsSalud.

II. HECHOS
1. Con fecha [FECHA_ATENCION] requerí atención médica por [DESCRIPCION_DOLENCIA], acudiendo al establecimiento [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_ESSALUD].
2. Ante la [CAUSA: falta de disponibilidad / desabastecimiento / demora en la programación], me vi obligado(a) a costear la atención de manera particular por un total de S/ [MONTO_TOTAL].
3. Adjunto los comprobantes de pago, informes y recetas que acreditan el gasto realizado.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley N° 26842, Ley General de Salud, que reconoce el derecho de toda persona a la protección de su salud.
- Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, sobre la garantía de las prestaciones cubiertas al asegurado.
- Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, respecto del derecho de petición.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del asegurado.
1-B. Comprobantes de pago originales de la atención particular.
1-C. Informe médico y/o epicrisis.
1-D. Recetas y órdenes de exámenes.

POR TANTO:
Solicito a usted admitir la presente solicitud y disponer el reembolso correspondiente.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI N° [DNI_ASEGURADO]
Correo: [CORREO_ASEGURADO]
Teléfono: [TELEFONO_ASEGURADO]
```

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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.