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title: "Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Atención en Clínica No Afiliada"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-por-atencion-en-clinica-no-afiliada/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-por-atencion-en-clinica-no-afiliada/
area: "Derecho de Seguros"
category: "Seguros"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 29946"
  - "Ley 26702"
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# Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Atención en Clínica No Afiliada

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-por-atencion-en-clinica-no-afiliada/
**Área:** Derecho de Seguros (Seguros)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud a la aseguradora para reembolsar gastos médicos asumidos por el asegurado en una clínica no afiliada por emergencia o falta de red, conforme a la Ley 29946 y la Ley 26702.

## Base legal citada

- Ley 29946
- Ley 26702

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR ATENCIÓN EN CLÍNICA NO AFILIADA

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ASEGURADORA]
Área de Reembolsos de Salud
Presente.-

Asunto: Reembolso de gastos médicos, Póliza N° [NUMERO_POLIZA]

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado con DNI N° [DNI_ASEGURADO], asegurado del seguro de salud N° [NUMERO_POLIZA], solicito el reembolso de los gastos médicos que asumí en una clínica no afiliada.

I. HECHOS
1. El [FECHA_ATENCION] requerí atención médica en [NOMBRE_CLINICA], establecimiento no afiliado a la red, por [MOTIVO_ATENCION].
2. La atención se dio por [MOTIVO_NO_AFILIADA], asumiendo gastos por [MONTO_GASTOS_MEDICOS].
3. La condición atendida se encuentra dentro de las coberturas de mi póliza.

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. Conforme a la Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro, la aseguradora debe cubrir las prestaciones pactadas, incluyendo el reembolso cuando la póliza lo permite.
2. La Ley 26702, Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros, exige atender al asegurado con buena fe y en los plazos previstos.

III. PETITORIO
Solicito el reembolso de los gastos médicos por [MONTO_RECLAMADO], conforme a las condiciones de reembolso de la póliza, abonado a la cuenta [DATOS_CUENTA], en el plazo de ley.

Adjunto: comprobantes de pago, informe médico, historia clínica y documento de identidad.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI N° [DNI_ASEGURADO]
Correo: [CORREO_ASEGURADO] / Teléfono: [TELEFONO_ASEGURADO]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Atención en Clínica No Afiliada. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-por-atencion-en-clinica-no-afiliada/. Licencia CC-BY-4.0.