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title: "Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Emergencia"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-por-emergencia/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-06
legal_citations:
  - "Ley 26790"
  - "Ley 29946"
  - "Ley 27604"
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# Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Emergencia

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-por-emergencia/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-06
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud de reembolso dirigida a la EPS o compañía de seguros por los gastos médicos asumidos directamente por el asegurado durante una emergencia, al amparo de la Ley 26790, la Ley 29946 y la Ley 27604 sobre cobertura obligatoria de emergencias.

## Base legal citada

- Ley 26790
- Ley 29946
- Ley 27604

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR EMERGENCIA

Lima, [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ASEGURADORA]
Área de Reembolsos / Atención al Asegurado
Presente.-

Asunto: Solicito reembolso de gastos médicos por atención de emergencia.
Póliza / Contrato N.°: [NUMERO_POLIZA]

Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], asegurado(a) titular de la póliza o plan [NOMBRE_PLAN], ante ustedes me presento y expongo:

PRIMERO.- HECHOS. El día [FECHA_EMERGENCIA] sufrí [DESCRIPCION_EMERGENCIA], por lo que fui atendido(a) de emergencia en [NOMBRE_CLINICA]. Dada la naturaleza súbita del cuadro y la imposibilidad de coordinar previamente con ustedes, asumí de forma directa el pago de la atención, ascendente a S/ [MONTO], conforme a los comprobantes que adjunto.

SEGUNDO.- COBERTURA DE LA EMERGENCIA. La atención corresponde a una emergencia médica, cuya cobertura es obligatoria e inmediata, sin que sea exigible autorización previa. El asegurador está obligado a cubrir la atención de emergencia hasta la estabilización del paciente y a reembolsar los gastos razonables asumidos por el asegurado.

TERCERO.- BASE LEGAL. Fundamento mi pedido en la Ley N.° 29946, Ley del Contrato de Seguro; en la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud; en la Ley N.° 27604, que modifica la Ley General de Salud respecto de la obligación de atención de emergencias; y en la Ley N.° 29414, sobre derechos de las personas usuarias de los servicios de salud.

CUARTO.- PETITORIO. Solicito:
1. El reembolso de la suma de S/ [MONTO] por la atención de emergencia detallada.
2. Que el pago se efectúe dentro del plazo contractual y legal en la cuenta [NUMERO_CUENTA] del banco [BANCO], CCI [CCI].
3. Que, de existir observación, se me comunique por escrito y de forma motivada.

Dejo constancia de que, ante una respuesta negativa o silencio, acudiré a la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS), a SUSALUD o al INDECOPI según corresponda.

Adjunto: copia de DNI, historia clínica de emergencia, informe médico, comprobantes de pago originales y detalle de honorarios.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_COMPLETO]
DNI N.° [DNI]
Teléfono: [TELEFONO]
Correo: [CORREO]

CARGO DE RECEPCIÓN
Fecha: ____________  Hora: ________
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Emergencia. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-por-emergencia/. Licencia CC-BY-4.0.