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title: "Solicitud de Reembolso de Gastos por Atención de Emergencia en IPRESS Particular ante EsSalud"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-por-atencion-de-emergencia-en-ipress-particular-ante-essalud/
area: "Seguridad Social (EsSalud)"
category: "Seguridad Social"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-06-11
legal_citations:
  - "Ley 26790"
  - "D.S. 009-97-"
  - "Ley 27604"
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# Solicitud de Reembolso de Gastos por Atención de Emergencia en IPRESS Particular ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-por-atencion-de-emergencia-en-ipress-particular-ante-essalud/
**Área:** Seguridad Social (EsSalud) (Seguridad Social)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-06-11
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud de reembolso de gastos de atención de emergencia en una clínica particular ante EsSalud, conforme a la Ley 26790, el D.S. 009-97-SA y la Ley 27604 sobre atención obligatoria de emergencias.

## Base legal citada

- Ley 26790
- D.S. 009-97-
- Ley 27604

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS POR ATENCIÓN DE EMERGENCIA

SUMILLA: Solicito reembolso de gastos por atención de emergencia en IPRESS particular.

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Oficina de Prestaciones de Salud de [SEDE_ESSALUD]
Presente.

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], domiciliado(a) en [DOMICILIO_ASEGURADO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de asegurado(a) regular acreditado(a), ante ustedes me presento y digo:

PRIMERO: HECHOS
Con fecha [FECHA_EMERGENCIA] sufrí una emergencia médica consistente en [DESCRIPCION_EMERGENCIA]. Por la gravedad y urgencia del caso, fui atendido(a) en la IPRESS particular [NOMBRE_CLINICA], donde se me brindó atención de emergencia. Asumí gastos por la suma de S/ [MONTO_GASTOS], conforme a los comprobantes de pago a mi nombre que adjunto.

SEGUNDO: FUNDAMENTOS DE DERECHO
La Ley 26790 garantiza a los asegurados las prestaciones de salud, incluida la atención de emergencias. La Ley 27604, que modifica la Ley General de Salud, obliga a todo establecimiento de salud, público o privado, a prestar atención inmediata en casos de emergencia.
El D.S. 009-97-SA, Reglamento de la Ley 26790, regula las prestaciones de salud a cargo de EsSalud. Estas comprenden el reembolso de los gastos de emergencia cuando el asegurado no pudo acceder oportunamente a un centro de la red propia.

TERCERO: PETITORIO
Solicito se reconozca y reembolse a mi favor los gastos de la atención de emergencia, hasta el monto que corresponda según tarifa, depositándolo en mi cuenta [NUMERO_CUENTA] del banco [BANCO], CCI [CCI].

ANEXOS:
1. Copia de DNI.
2. Informe médico y epicrisis que acrediten la emergencia.
3. Comprobantes de pago originales a nombre del asegurado.

[CIUDAD], [FECHA]


_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI: [DNI_ASEGURADO]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Reembolso de Gastos por Atención de Emergencia en IPRESS Particular ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-por-atencion-de-emergencia-en-ipress-particular-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.