---
title: "Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas a Cargo del Empleador ante EsSalud"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-prestaciones-economicas-a-cargo-del-empleador-ante-essalud/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-prestaciones-economicas-a-cargo-del-empleador-ante-essalud/
area: "Seguridad Social (EsSalud)"
category: "Seguridad Social"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-06-11
legal_citations:
  - "D.S. 013-2019-"
  - "Ley 26790"
---

# Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas a Cargo del Empleador ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-prestaciones-economicas-a-cargo-del-empleador-ante-essalud/
**Área:** Seguridad Social (EsSalud) (Seguridad Social)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-06-11
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud del empleador para que EsSalud le reembolse los subsidios por incapacidad temporal y maternidad pagados directamente al trabajador, conforme al Art. 18 del D.S. 013-2019-TR y la Ley 26790.

## Base legal citada

- D.S. 013-2019-
- Ley 26790

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS A CARGO DEL EMPLEADOR

SUMILLA: Solicito reembolso de subsidios pagados directamente al trabajador.

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Oficina de Seguros y Prestaciones Económicas de [SEDE_ESSALUD]
Presente.

[NOMBRE_EMPLEADOR], con RUC N° [RUC_EMPLEADOR], con domicilio fiscal en [DOMICILIO_EMPLEADOR], debidamente representada por [NOMBRE_REPRESENTANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_REPRESENTANTE], según poder inscrito en [DATOS_PODER], ante ustedes nos presentamos y decimos:

PRIMERO: HECHOS
Nuestro(a) trabajador(a) [NOMBRE_TRABAJADOR], con DNI N° [DNI_TRABAJADOR] y autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], sufrió contingencia de [TIPO_SUBSIDIO: incapacidad temporal / maternidad] acreditada con CITT N° [NUMERO_CITT] por el período del [FECHA_INICIO] al [FECHA_FIN]. En cumplimiento de la normativa, abonamos directamente al trabajador el subsidio por la suma de S/ [MONTO_PAGADO], en la misma forma y oportunidad que su remuneración.

SEGUNDO: FUNDAMENTOS DE DERECHO
El Art. 18 del D.S. 013-2019-TR, Reglamento de Reconocimiento y Pago de Prestaciones Económicas de la Ley 26790, dispone que el empleador paga directamente al trabajador los subsidios por incapacidad temporal y maternidad.
La misma norma establece que EsSalud reembolsa al empleador lo efectivamente pagado hasta el monto que corresponda. El Art. 12 de la Ley 26790 sustenta el derecho del trabajador a estas prestaciones. El plazo máximo para solicitar el reembolso es de seis meses contados desde el término de la incapacidad o del descanso postnatal.

TERCERO: PETITORIO
Solicitamos se reconozca y reembolse a nuestro favor la suma efectivamente pagada al trabajador, depositándola en la cuenta [NUMERO_CUENTA] del banco [BANCO], CCI [CCI], de titularidad de la empresa.

ANEXOS:
1. Copia de DNI del representante y vigencia de poder.
2. CITT N° [NUMERO_CITT].
3. Constancia de pago del subsidio al trabajador y planillas.

[CIUDAD], [FECHA]


_______________________________
[NOMBRE_REPRESENTANTE]
Representante de [NOMBRE_EMPLEADOR]
DNI: [DNI_REPRESENTANTE]
```

---

**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas a Cargo del Empleador ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-prestaciones-economicas-a-cargo-del-empleador-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.