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title: "Solicitud de Referencia a Centro de Salud Mental Comunitaria"
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area: "Salud Mental"
category: "Salud Mental"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-09-02

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# Solicitud de Referencia a Centro de Salud Mental Comunitaria

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-a-centro-de-salud-mental-comunitaria/
**Área:** Salud Mental (Salud Mental)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-09-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Escrito para pedir la referencia al centro de salud mental comunitaria más cercano al domicilio y el plan de continuidad de cuidados.

## Contenido del modelo

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SUMILLA: SOLICITO REFERENCIA A CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA CERCANO A MI DOMICILIO Y PLAN DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS

SEÑOR(A) DIRECTOR(A) DEL [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD]
Atención: Oficina de Referencias y Contrarreferencias, y Jefatura del Servicio de Salud Mental
Con copia a: [DIRIS_DIRESA_O_GERESA_CORRESPONDIENTE]

[NOMBRE_COMPLETO_DEL_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DE_DNI], con domicilio en [DIRECCION_DEL_SOLICITANTE], distrito de [DISTRITO_DEL_SOLICITANTE], provincia de [PROVINCIA], teléfono [TELEFONO_DE_CONTACTO] y correo [CORREO_ELECTRONICO], en mi condición de [PERSONA_USUARIA_APOYO_DESIGNADO_O_FAMILIAR], ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito que se emita la referencia de [NOMBRE_DE_LA_PERSONA_USUARIA], con DNI N.° [DNI_DE_LA_PERSONA_USUARIA], historia clínica N.° [NUMERO_DE_HISTORIA_CLINICA], al Centro de Salud Mental Comunitaria de [NOMBRE_DEL_CENTRO_DE_SALUD_MENTAL_COMUNITARIA], por ser el establecimiento más cercano a mi domicilio. De manera acumulativa solicito:
1. La entrega del formato de referencia con el resumen de la historia clínica, el diagnóstico, el tratamiento vigente y las indicaciones de seguimiento.
2. La programación de la primera cita en el centro de destino dentro de los [NUMERO_DE_DIAS] días siguientes, con constancia escrita de la fecha y la hora.
3. La designación del profesional responsable del seguimiento y la articulación entre ambos establecimientos.
4. La entrega de la receta de los psicofármacos indicados, con la cantidad suficiente hasta la fecha de la primera cita en el centro de destino.
5. La incorporación de la persona usuaria a las actividades de rehabilitación psicosocial y laboral disponibles en la red.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
PRIMERO. La persona usuaria recibe atención por un problema de salud mental desde el [FECHA_DE_INICIO_DE_LA_ATENCION], con controles de periodicidad [PERIODICIDAD_DE_LOS_CONTROLES].
SEGUNDO. El establecimiento donde se atiende actualmente se ubica a [DISTANCIA_O_TIEMPO_DE_VIAJE] de su domicilio, lo que representa un costo mensual aproximado de S/ [COSTO_DE_TRASLADO] en traslados y ha ocasionado [CONSECUENCIAS, por ejemplo inasistencias a los controles, interrupción de la medicación o pérdida de días de trabajo].
TERCERO. En la jurisdicción de mi domicilio funciona el Centro de Salud Mental Comunitaria de [NOMBRE_DEL_CENTRO_DE_SALUD_MENTAL_COMUNITARIA], ubicado en [DIRECCION_DEL_CENTRO_DE_DESTINO], que cuenta con la cartera de servicios necesaria para la continuidad del tratamiento.
CUARTO. La atención cercana al domicilio favorece el vínculo familiar y comunitario de la persona usuaria, integrado por [DESCRIPCION_DE_LA_RED_DE_SOPORTE].
QUINTO. (Si la solicitud se presenta al momento del alta) La persona usuaria recibió alta médica el [FECHA_DEL_ALTA] y requiere la programación inmediata de sus cuidados ambulatorios.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. El artículo 9 de la Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, reconoce el derecho a ser atendido por el problema de salud mental en el establecimiento más cercano al domicilio, protegiendo la vinculación con el entorno familiar, comunitario y social.
2. El artículo 22 de la Ley N.° 30947 obliga al ente rector a garantizar la continuidad de los cuidados de salud de las personas con problemas de salud mental que lo requieran.
3. El artículo 21 de la Ley N.° 30947 y los artículos 20 y 22 de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 007-2020-SA, definen el modelo de atención comunitaria y el rol de los centros de salud mental comunitaria dentro de las redes integradas de salud.
4. El artículo 27 de la Ley N.° 30947 y el artículo 27 de su Reglamento exigen asegurar la continuidad de los cuidados ambulatorios al momento del alta médica, y encargan al personal del centro de salud mental comunitaria de la red garantizar ese seguimiento.
5. El artículo 23 de la Ley N.° 30947 obliga a los establecimientos a disponer de forma sostenida y permanente de los psicofármacos incluidos en el petitorio nacional.
6. El TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, reconoce en su artículo 117 el derecho de petición administrativa.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del solicitante y de la persona usuaria.
1-B. Documento que acredita el domicilio.
1-C. Copia del informe de alta o de la última nota de evolución.
1-D. Copia de la receta vigente.

POR TANTO:
A usted, señor(a) director(a), pido acceder a lo solicitado y notificarme por escrito la referencia emitida y la cita programada.

[CIUDAD], [FECHA_DE_PRESENTACION]

_______________________________
[NOMBRE_COMPLETO_DEL_SOLICITANTE]
DNI N.° [NUMERO_DE_DNI]

BASE LEGAL
1. Constitución Política del Perú, artículos 7 y 9.
2. Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, artículos 8, 9, 20, 21, 22, 23 y 27, y su Primera y Segunda Disposiciones Complementarias Finales.
3. Reglamento de la Ley N.° 30947, aprobado por Decreto Supremo N.° 007-2020-SA, artículos 20, 22, 24 y 27.
4. Ley N.° 26842, Ley General de Salud, artículos 11 y 15.
5. Ley N.° 29414 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 027-2015-SA.
6. TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, artículo 117.
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Referencia a Centro de Salud Mental Comunitaria. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-a-centro-de-salud-mental-comunitaria/. Licencia CC-BY-4.0.