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title: "Solicitud de Referencia a Hospital de Mayor Complejidad"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-a-hospital-de-mayor-complejidad/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-06

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# Solicitud de Referencia a Hospital de Mayor Complejidad

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-a-hospital-de-mayor-complejidad/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-06
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud dirigida al establecimiento de salud para que emita la referencia formal (Formato Único de Referencia) a un hospital de mayor complejidad que cuente con la especialidad requerida, al amparo de la NTS 018-MINSA sobre el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE REFERENCIA A HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD

Lima, [FECHA]

Señor(a)
[NOMBRE_DIRECTOR]
Director(a) del [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD]
Jefe(a) del Servicio de [ESPECIALIDAD]
Presente.-

Asunto: Solicito referencia formal a establecimiento de salud de mayor complejidad.
Referencia: Historia Clínica N.° [NUMERO_HISTORIA] — DNI N.° [DNI]

Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], del distrito de [DISTRITO], en mi condición de paciente asegurado(a) con N.° de afiliación [NUMERO_AFILIACION], ante usted respetuosamente me presento y expongo:

PRIMERO.- ANTECEDENTES CLÍNICOS. Vengo siendo atendido(a) en este establecimiento por el diagnóstico de [DIAGNOSTICO], según consta en mi historia clínica. Pese al tratamiento recibido desde el [FECHA_INICIO], mi condición requiere manejo especializado que este establecimiento no puede brindar por no contar con la especialidad, los equipos o el nivel de resolución necesarios.

SEGUNDO.- FUNDAMENTO DE LA REFERENCIA. El Sistema de Referencia y Contrarreferencia constituye un derecho del asegurado y una obligación del prestador de salud. Cuando el establecimiento de origen no cuenta con la capacidad resolutiva para atender la patología, debe emitir la referencia al establecimiento de mayor complejidad correspondiente, garantizando la continuidad de la atención.

TERCERO.- BASE LEGAL. Amparo mi pedido en la Ley N.° 26842, Ley General de Salud, que reconoce el derecho a la atención integral; en la NTS N.° 018-MINSA/DGSP-V.01, Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud; y en la Ley N.° 29414, que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud.

CUARTO.- PETITORIO. Solicito a usted:
1. Emitir el Formato Único de Referencia (FUR) hacia el [NOMBRE_HOSPITAL_DESTINO], por contar con el Servicio de [ESPECIALIDAD].
2. Coordinar la cita o el ingreso en el establecimiento de destino conforme al procedimiento vigente.
3. Entregarme copia de la referencia y de la epicrisis correspondiente.

Por lo expuesto, solicito atender mi pedido con la celeridad que mi estado de salud exige, dejando constancia de que la demora injustificada podrá ser puesta en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).

Adjunto: copia de DNI, copia de historia clínica e informe médico N.° [NUMERO_INFORME].

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_COMPLETO]
DNI N.° [DNI]
Teléfono: [TELEFONO]
Correo: [CORREO]

CARGO DE RECEPCIÓN
Fecha: ____________  Hora: ________
Sello y firma de Mesa de Partes: ____________
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Referencia a Hospital de Mayor Complejidad. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-a-hospital-de-mayor-complejidad/. Licencia CC-BY-4.0.