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title: "Solicitud de Referencia Médica a Establecimiento de Mayor Complejidad ante EsSalud"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-medica-a-establecimiento-de-mayor-complejidad-ante-essalud/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-medica-a-establecimiento-de-mayor-complejidad-ante-essalud/
area: "Seguridad Social (EsSalud)"
category: "Seguridad Social"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-09-02

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# Solicitud de Referencia Médica a Establecimiento de Mayor Complejidad ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-medica-a-establecimiento-de-mayor-complejidad-ante-essalud/
**Área:** Seguridad Social (EsSalud) (Seguridad Social)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-09-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Modelo para que el paciente o su familiar pida al director del centro asistencial que genere y gestione la referencia a un hospital de mayor nivel resolutivo.

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE REFERENCIA MÉDICA A ESTABLECIMIENTO DE MAYOR COMPLEJIDAD

SUMILLA: Solicito se genere y gestione referencia médica.

SEÑOR(A) DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL [CENTRO_ASISTENCIAL_ORIGEN]
SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD
Presente.-

Yo, [NOMBRE_DEL_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DEL_SOLICITANTE], en mi condición de [CONDICION] (paciente o familiar directo del paciente), con domicilio en [DOMICILIO], ante usted respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito que se genere y gestione la REFERENCIA MÉDICA del (de la) paciente [NOMBRE_DEL_PACIENTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DEL_PACIENTE], historia clínica N.° [NUMERO_DE_HISTORIA_CLINICA], hacia el establecimiento de mayor complejidad [HOSPITAL_DE_DESTINO], en la especialidad de [ESPECIALIDAD_REQUERIDA].

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. El (la) paciente presenta el diagnóstico de [DIAGNOSTICO], conforme consta en su historia clínica y en los informes del médico tratante, doctor(a) [NOMBRE_DEL_MEDICO_TRATANTE].
2. Con fecha [FECHA_DE_INDICACION], el médico tratante indicó [INDICACION_MEDICA] (evaluación especializada, procedimiento o examen), prestación que este centro asistencial no puede brindar por carecer de la especialidad o del equipamiento necesario.
3. La condición clínica del paciente exige atención oportuna, pues la demora puede ocasionar [RIESGO_O_COMPLICACION]; pese a ello, hasta la fecha no se ha concretado la emisión ni el trámite de la referencia.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
Amparo esta petición en la Ley N.° 26842, Ley General de Salud; en la Ley N.° 29414, que reconoce el derecho de toda persona a acceder a los servicios de salud en forma oportuna y a ser transferida cuando el establecimiento no cuente con capacidad resolutiva; en las normas del sistema de referencia y contrarreferencia aplicables a EsSalud; y en el TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

IV. ANEXOS
1-A: Copia de mi DNI y del DNI del paciente.
1-B: Copia de informes médicos, resultados o indicaciones que sustentan el pedido.
1-C: [DOCUMENTO_ADICIONAL].

POR LO EXPUESTO:
Pido a usted disponer la emisión de la referencia, su registro en el sistema institucional y la programación de la cita en el establecimiento de destino, informándome la fecha correspondiente al correo [CORREO_ELECTRONICO] o al teléfono [TELEFONO].

OTROSÍ DIGO: Solicito copia del formato de referencia emitido, para el seguimiento del trámite.

[CIUDAD], [FECHA]

_________________________________
[NOMBRE_DEL_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI_DEL_SOLICITANTE]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Referencia Médica a Establecimiento de Mayor Complejidad ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-medica-a-establecimiento-de-mayor-complejidad-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.