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title: "Solicitud de Referencia y Contrarreferencia a Establecimiento de Mayor Complejidad"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-y-contrarreferencia-a-establecimiento-de-mayor-complejidad/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 26842"
  - "Ley 29344"
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# Solicitud de Referencia y Contrarreferencia a Establecimiento de Mayor Complejidad

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-y-contrarreferencia-a-establecimiento-de-mayor-complejidad/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud del paciente o familiar para la referencia a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva cuando el establecimiento de origen no cuenta con la especialidad requerida, conforme a la Ley 26842 y la Ley 29344.

## Base legal citada

- Ley 26842
- Ley 29344

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE REFERENCIA A ESTABLECIMIENTO DE MAYOR COMPLEJIDAD

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_ORIGEN]
Jefatura Médica
Presente.-

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], en condición de [CONDICION: paciente / familiar / representante] de [NOMBRE_PACIENTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_PACIENTE], ante usted respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito la REFERENCIA del paciente [NOMBRE_PACIENTE] al establecimiento [ESTABLECIMIENTO_DESTINO], de mayor capacidad resolutiva, para la atención de [ESPECIALIDAD_O_PROCEDIMIENTO] que no se brinda en este establecimiento.

II. HECHOS
1. El paciente presenta [DESCRIPCION_DIAGNOSTICO], conforme a la evaluación realizada en este establecimiento.
2. El establecimiento de origen no cuenta con [ESPECIALIDAD_O_PROCEDIMIENTO] requerido para su manejo.
3. Se requiere la referencia oportuna para garantizar la continuidad de la atención.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley N° 26842, Ley General de Salud, que reconoce el derecho a la protección de la salud.
- Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, sobre la continuidad de las prestaciones.
- Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, sobre el derecho de petición administrativa.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del solicitante y del paciente.
1-B. Informe médico o epicrisis del establecimiento de origen.
1-C. Resultados de exámenes relevantes.

POR TANTO:
Solicito admitir la presente solicitud y disponer la emisión de la referencia correspondiente.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI_SOLICITANTE]
Correo: [CORREO_SOLICITANTE]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Referencia y Contrarreferencia a Establecimiento de Mayor Complejidad. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-y-contrarreferencia-a-establecimiento-de-mayor-complejidad/. Licencia CC-BY-4.0.