--- title: "Solicitud de Restricción de Acceso a la Historia Clínica Electrónica de Salud Mental" url: https://modelo.pe/solicitud-de-restriccion-de-acceso-a-la-historia-clinica-electronica-de-salud-mental/ canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-restriccion-de-acceso-a-la-historia-clinica-electronica-de-salud-mental/ area: "Salud Mental" category: "Salud Mental" jurisdiction: PE language: es-PE publisher: Modelo.pe publisher_url: https://modelo.pe license: CC-BY-4.0 license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ date_published: 2026-04-14 date_modified: 2026-09-02 --- # Solicitud de Restricción de Acceso a la Historia Clínica Electrónica de Salud Mental **Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos. **URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-restriccion-de-acceso-a-la-historia-clinica-electronica-de-salud-mental/ **Área:** Salud Mental (Salud Mental) **Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE **Última revisión:** 2026-09-02 **Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución. ## Aviso utilitario Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento. ## Descripción Pedido para tratar los datos de salud mental como información clínica sensible y limitar su acceso, con un escrito al establecimiento y otro ante el RENHICE del Ministerio de Salud. ## Contenido del modelo ``` RESTRICCIÓN DE ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA DE SALUD MENTAL DOS TRÁMITES, NO UNO El establecimiento custodia tu historia clínica, pero el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas (RENHICE) es un registro nacional administrado por el Ministerio de Salud, y es a través de él que otros establecimientos pueden consultar tu información. Una carta dirigida solo al director no alcanza al RENHICE ni a los demás establecimientos. Por eso este documento trae dos escritos. ESCRITO 1. Solicitud al establecimiento, como responsable del tratamiento de tus datos y custodio de tu historia clínica. ESCRITO 2. Ejercicio del derecho de restricción ante el RENHICE, dirigido al Ministerio de Salud. Presenta los dos. Y ten en cuenta el límite del ESCRITO 1, punto V: la restricción cede ante la atención de una emergencia y ante lo necesario para la continuidad de tu atención médica. =============================================================== ESCRITO 1. SOLICITUD AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD =============================================================== SUMILLA: SOLICITO CALIFICACIÓN COMO INFORMACIÓN CLÍNICA SENSIBLE Y RESTRICCIÓN DE ACCESO A MI HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA SEÑOR(A) DIRECTOR(A) DEL [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD] Atención: Responsable de la Historia Clínica Electrónica y responsable de protección de datos personales [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TITULAR], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DE_DNI], con domicilio en [DIRECCION_DEL_TITULAR], distrito de [DISTRITO_DEL_TITULAR], correo [CORREO_ELECTRONICO] y teléfono [TELEFONO_DE_CONTACTO], titular de la información clínica registrada en su establecimiento, ante usted respetuosamente digo: I. PETITORIO Solicito que se adopten las siguientes medidas respecto de mi historia clínica electrónica N.° [NUMERO_DE_HISTORIA_CLINICA]: 1. Que se califique y trate como INFORMACIÓN CLÍNICA SENSIBLE el contenido relativo a mi salud mental, comprendiendo los diagnósticos del capítulo de trastornos mentales y del comportamiento, las notas de evolución psiquiátricas y psicológicas, las prescripciones de psicofármacos, los informes de psicoterapia y los antecedentes de internamiento u hospitalización, correspondientes al periodo [PERIODO_QUE_SE_SOLICITA_PROTEGER]. 2. Que ese contenido solo sea accesible con mi autorización previa, expresa e informada, otorgada de manera específica para cada profesional o establecimiento que la requiera. 3. Que la restricción se aplique en el SISTEMA DE HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA del establecimiento y no únicamente en el expediente físico, y que se replique en toda copia o respaldo que el establecimiento mantenga. 4. Que se registre en el sistema la lista de accesos autorizados y se me notifique cada vez que un profesional acceda a esa sección. 5. Que se me entregue el reporte de los accesos producidos entre el [FECHA_DE_INICIO_DEL_REPORTE] y el [FECHA_DE_FIN_DEL_REPORTE], con indicación del profesional, la institución, la fecha y la hora. 6. Que se me informe el procedimiento y los canales para otorgar, modificar o revocar esas autorizaciones, y el funcionario responsable de ejecutarlas. II. FUNDAMENTOS DE HECHO PRIMERO. Mi información clínica de salud mental se encuentra registrada de manera electrónica en su establecimiento y resulta accesible a través de los sistemas de información del sector. SEGUNDO. La difusión de esa información fuera del equipo que me atiende me expone a estigmatización y a decisiones desfavorables en el ámbito laboral, educativo y de seguros, riesgo que la Ley de Salud Mental busca evitar de manera expresa. TERCERO. Autorizo desde ahora el acceso del equipo tratante de [NOMBRE_DEL_SERVICIO_O_EQUIPO_AUTORIZADO] y del personal que me atienda en una situación de emergencia debidamente registrada. III. FUNDAMENTOS DE DERECHO 1. La Ley N.° 30024, que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas, y su reglamento, en su texto vigente, reconocen al paciente como titular de su información clínica, sujetan el acceso a su autorización previa, libre, expresa e informada, y contemplan la categoría de información clínica sensible, cuya consulta requiere autorización explícita del titular. 2. El artículo 29 de la Ley N.° 26842, Ley General de Salud, regula la historia clínica manuscrita y electrónica y el derecho del titular a acceder a la información conservada bajo custodia del establecimiento. 3. El artículo 25 de la Ley N.° 26842 establece el carácter reservado de la información relativa al acto médico. 4. El artículo 3 de la Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, consagra la confidencialidad como principio de la atención en salud mental. 5. La Ley N.° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y su reglamento vigente califican los datos de salud como datos sensibles, exigen medidas de seguridad reforzadas, sujetan el tratamiento a los principios de finalidad y proporcionalidad, y reconocen los derechos de acceso, oposición, rectificación y cancelación del titular. IV. ANEXOS 1-A. Copia del DNI del titular. 1-B. Relación de profesionales y establecimientos que se autoriza expresamente. 1-C. Comprobante de pago por derecho de trámite, de corresponder. V. LÍMITE QUE RECONOZCO Y CONTRAPARTIDA QUE PIDO La restricción que solicito no impide el acceso necesario para mantener la continuidad de mi atención médica ni el acceso del personal que me atienda en una emergencia, supuestos exceptuados por el artículo 25 de la Ley N.° 26842. Como contrapartida de ese acceso sin autorización previa, pido que todo acceso amparado en esos supuestos quede REGISTRADO Y AUDITADO, con identificación del profesional y del establecimiento, la fecha, la hora y el motivo invocado, y que se me NOTIFIQUE dentro de los [NUMERO_DE_DIAS] días siguientes. POR TANTO: A usted, señor(a) director(a), pido acceder a lo solicitado y notificarme por escrito las medidas adoptadas, con indicación del funcionario responsable de su ejecución. [CIUDAD], [FECHA_DE_PRESENTACION] _______________________________ [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TITULAR] DNI N.° [NUMERO_DE_DNI] =============================================================== ESCRITO 2. EJERCICIO DEL DERECHO DE RESTRICCIÓN ANTE EL RENHICE =============================================================== SUMILLA: EJERZO MI DERECHO COMO TITULAR ANTE EL REGISTRO NACIONAL DE HISTORIAS CLÍNICAS ELECTRÓNICAS SEÑOR(A) MINISTRO(A) DE SALUD Administrador del Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas (RENHICE) Atención: órgano responsable del RENHICE y responsable de protección de datos personales del Ministerio de Salud [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TITULAR], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DE_DNI], con domicilio en [DIRECCION_DEL_TITULAR], correo [CORREO_ELECTRONICO] y teléfono [TELEFONO_DE_CONTACTO], digo: 1. En mi condición de titular de la información clínica registrada a mi nombre, solicito que se califique y trate como INFORMACIÓN CLÍNICA SENSIBLE el contenido relativo a mi salud mental descrito en el punto I del escrito presentado ante [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD], cuya copia con cargo adjunto. 2. Solicito que el acceso a ese contenido a través del RENHICE quede sujeto a mi autorización previa, expresa e informada, otorgada de forma específica para cada establecimiento o profesional solicitante. 3. Solicito que se me informe el canal habilitado para otorgar, modificar y revocar esas autorizaciones, y para consultar el registro de accesos. 4. Solicito el reporte de los accesos a mi información realizados a través del RENHICE entre el [FECHA_DE_INICIO_DEL_REPORTE] y el [FECHA_DE_FIN_DEL_REPORTE]. 5. Reconozco que la restricción no alcanza al acceso necesario para la continuidad de mi atención médica ni a la atención de una emergencia, y pido que esos accesos queden registrados, auditados y notificados a mi correo. ANEXOS: copia del DNI, copia con cargo del escrito presentado ante el establecimiento, y [OTROS_DOCUMENTOS]. [CIUDAD], [FECHA_DE_PRESENTACION] _______________________________ [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TITULAR] DNI N.° [NUMERO_DE_DNI] NOTA. Antes de presentar el ESCRITO 2, confirma en la mesa de partes del Ministerio de Salud o en su portal cuál es el canal vigente para el ejercicio de derechos ante el RENHICE, porque el procedimiento y la plataforma pueden haber cambiado. BASE LEGAL 1. Constitución Política del Perú, artículo 2, numerales 5, 6 y 7. 2. Ley N.° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas, y su reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 009-2017-SA, en su texto vigente con las modificaciones incorporadas a la fecha. 3. Ley N.° 26842, Ley General de Salud, artículos 15, 25 y 29. 4. Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, artículos 3 y 9. 5. Ley N.° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y su reglamento vigente. 6. Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, aprobada por el Ministerio de Salud, y sus modificatorias. ``` --- **Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Restricción de Acceso a la Historia Clínica Electrónica de Salud Mental. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-restriccion-de-acceso-a-la-historia-clinica-electronica-de-salud-mental/. Licencia CC-BY-4.0.