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title: "Solicitud de Retiro del Agresor del Domicilio de la Víctima"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-retiro-del-agresor-del-domicilio-de-la-victima/
area: "Derecho de Familia"
category: "Familia"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-10
legal_citations:
  - "Ley N.° 30364"
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# Solicitud de Retiro del Agresor del Domicilio de la Víctima

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-retiro-del-agresor-del-domicilio-de-la-victima/
**Área:** Derecho de Familia (Familia)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-10
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Escrito dirigido al Juzgado de Familia para pedir el retiro inmediato del agresor del domicilio que comparte con la víctima, como medida de protección del artículo 22 de la Ley N.° 30364.

## Base legal citada

- Ley N.° 30364

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE MEDIDA DE PROTECCIÓN: RETIRO DEL AGRESOR DEL DOMICILIO

SUMILLA: SOLICITO EL RETIRO INMEDIATO DEL AGRESOR DEL DOMICILIO

SEÑOR JUEZ DEL JUZGADO DE FAMILIA DE [DISTRITO_JUDICIAL]

Yo, [NOMBRE_VICTIMA], identificada con DNI N.° [NUMERO_DNI], de [EDAD] años de edad, con domicilio en [DOMICILIO_REAL], distrito de [DISTRITO], número de teléfono [TELEFONO]; ante usted con el debido respeto me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito que se dicte a mi favor la MEDIDA DE PROTECCIÓN DE RETIRO DEL AGRESOR DEL DOMICILIO, prevista en el numeral 1 del artículo 22 de la Ley N.° 30364, ordenando que [NOMBRE_AGRESOR], identificado con DNI N.° [DNI_AGRESOR], haga abandono inmediato del inmueble ubicado en [DOMICILIO_COMPARTIDO], con auxilio de la Policía Nacional del Perú.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Mantengo con el agresor una relación de [VINCULO_RELACION] y compartimos el domicilio señalado desde [FECHA_INICIO_CONVIVENCIA].
2. El día [FECHA_HECHOS], aproximadamente a las [HORA], fui víctima de violencia [TIPO_VIOLENCIA] consistente en [DESCRIPCION_HECHOS].
3. Existe un peligro cierto e inminente para mi integridad y la de [PERSONAS_A_CARGO], por lo que resulta indispensable el retiro del agresor.
4. Adjunto la denuncia policial N.° [NUMERO_DENUNCIA], el certificado médico legal N.° [NUMERO_CML] y la Ficha de Valoración del Riesgo.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Numeral 1 del artículo 22 de la Ley N.° 30364.
- Artículos 16 y 22-A de la Ley N.° 30364 (dictado de medidas según el riesgo).
- Reglamento aprobado por D.S. N.° 009-2016-MIMP, modificado por D.S. N.° 004-2019-MIMP.

IV. MEDIOS PROBATORIOS
a) Copia de mi DNI.
b) Denuncia policial N.° [NUMERO_DENUNCIA].
c) Certificado médico legal N.° [NUMERO_CML].
d) Ficha de Valoración del Riesgo.
e) [OTRO_MEDIO_PROBATORIO].

POR TANTO:
Pido admitir la solicitud y dictar la medida de retiro del agresor en el plazo máximo de 24 a 72 horas, según el nivel de riesgo, conforme al artículo 16 de la Ley N.° 30364.

[CIUDAD], [FECHA_PRESENTACION]

_______________________
[NOMBRE_VICTIMA]
DNI N.° [NUMERO_DNI]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Retiro del Agresor del Domicilio de la Víctima. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-retiro-del-agresor-del-domicilio-de-la-victima/. Licencia CC-BY-4.0.