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title: "Solicitud de Subsidio por Incapacidad Temporal para el Trabajo ante EsSalud"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-subsidio-por-incapacidad-temporal-para-el-trabajo-ante-essalud/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-subsidio-por-incapacidad-temporal-para-el-trabajo-ante-essalud/
area: "Seguridad Social (EsSalud)"
category: "Seguridad Social"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-06-11
legal_citations:
  - "Ley 26790"
  - "D.S. 013-2019-"
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# Solicitud de Subsidio por Incapacidad Temporal para el Trabajo ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-subsidio-por-incapacidad-temporal-para-el-trabajo-ante-essalud/
**Área:** Seguridad Social (EsSalud) (Seguridad Social)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-06-11
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud de pago directo del subsidio por incapacidad temporal a EsSalud conforme al Art. 12 de la Ley 26790 y al D.S. 013-2019-TR. El subsidio se reconoce desde el día 21 de incapacidad.

## Base legal citada

- Ley 26790
- D.S. 013-2019-

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO

SUMILLA: Solicito reconocimiento y pago directo de subsidio por incapacidad temporal para el trabajo.

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Oficina de Seguros y Prestaciones Económicas de [SEDE_ESSALUD]
Presente.

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], domiciliado(a) en [DOMICILIO_ASEGURADO], distrito de [DISTRITO], con teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], ante ustedes me presento y digo:

PRIMERO: CONDICIÓN DE ASEGURADO
Tengo la condición de asegurado(a) regular en actividad, afiliado(a) a través de mi empleador [NOMBRE_EMPLEADOR], con RUC N° [RUC_EMPLEADOR]. Cumplo el requisito del Art. 10 de la Ley 26790, esto es, contar con tres meses de aportación consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses anteriores a la contingencia.

SEGUNDO: HECHOS
He sufrido incapacidad temporal para el trabajo acreditada mediante Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) N° [NUMERO_CITT], emitido por EsSalud, por el período comprendido entre el [FECHA_INICIO_INCAPACIDAD] y el [FECHA_FIN_INCAPACIDAD], con diagnóstico [DIAGNOSTICO]. Mi empleador me abonó la remuneración correspondiente a los primeros veinte días de incapacidad.

TERCERO: FUNDAMENTOS DE DERECHO
Conforme al Art. 12 de la Ley 26790, el subsidio por incapacidad temporal se otorga a partir del vigésimo primer día de incapacidad y equivale al promedio diario de las remuneraciones de los cuatro últimos meses anteriores a la contingencia. El D.S. 013-2019-TR regula el reconocimiento y pago de esta prestación económica. El derecho prescribe a los seis meses contados desde la fecha en que terminó la incapacidad.

CUARTO: PETITORIO
Solicito se reconozca y pague directamente a mi favor el subsidio por incapacidad temporal desde el día 21, depositándolo en mi cuenta [NUMERO_CUENTA] del banco [BANCO] con CCI [CCI].

ANEXOS:
1. Copia de DNI.
2. CITT N° [NUMERO_CITT].
3. Constancia de pago de los primeros 20 días por el empleador.

[CIUDAD], [FECHA]


_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI: [DNI_ASEGURADO]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Subsidio por Incapacidad Temporal para el Trabajo ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-subsidio-por-incapacidad-temporal-para-el-trabajo-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.