Consentimiento para Tratamiento de Datos Personales (Ley 29733)

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Yo, [NOMBRE_TITULAR], identificado con DNI o documento [DOC_TITULAR], con domicilio en [DOMICILIO_TITULAR] y correo [CORREO_TITULAR], en mi calidad de titular de datos personales, declaro lo siguiente:

1. INFORMACIÓN PREVIA
He sido informado por [RAZON_SOCIAL_RESPONSABLE], con RUC [RUC_RESPONSABLE] (el Responsable), conforme al Art. 18 de la Ley 29733, sobre el tratamiento de mis datos personales.

2. BANCO DE DATOS Y FINALIDAD
Mis datos serán incorporados al banco de datos [NOMBRE_BANCO_DATOS] con la finalidad de: [FINALIDAD_TRATAMIENTO]. No serán usados para fines distintos sin un nuevo consentimiento.

3. DATOS RECOPILADOS
Autorizo el tratamiento de los siguientes datos: [LISTA_DATOS].

4. DATOS SENSIBLES
En caso de datos sensibles (Art. 2 numeral 5 de la Ley 29733), otorgo mi consentimiento expreso y por escrito conforme al Art. 14, únicamente para: [FINALIDAD_DATOS_SENSIBLES].

5. TRANSFERENCIAS
Autorizo la transferencia de mis datos a [DESTINATARIOS] con la finalidad indicada, incluso fuera del país si corresponde, conforme a la Ley 29733.

6. CARÁCTER DEL CONSENTIMIENTO
Otorgo este consentimiento de forma previa, informada, expresa e inequívoca, conforme al Art. 13 de la Ley 29733 y su reglamento aprobado por D.S. 016-2024-JUS, y de manera libre y voluntaria.

7. DERECHOS ARCO
Conozco que puedo ejercer mis derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición (Arts. 18 a 24 de la Ley 29733), así como revocar este consentimiento, escribiendo a [CORREO_CONTACTO_RESPONSABLE].

8. PLAZO
Este consentimiento es válido mientras se mantenga la finalidad o hasta que lo revoque.

Marco mi decisión:
( ) SÍ autorizo el tratamiento de mis datos.
( ) NO autorizo el tratamiento de mis datos.

Firmado en [CIUDAD], el [FECHA].

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[NOMBRE_TITULAR]
DNI: [DOC_TITULAR]