Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Atención en Clínica No Afiliada

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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR ATENCIÓN EN CLÍNICA NO AFILIADA

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ASEGURADORA]
Área de Reembolsos de Salud
Presente.-

Asunto: Reembolso de gastos médicos, Póliza N° [NUMERO_POLIZA]

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado con DNI N° [DNI_ASEGURADO], asegurado del seguro de salud N° [NUMERO_POLIZA], solicito el reembolso de los gastos médicos que asumí en una clínica no afiliada.

I. HECHOS
1. El [FECHA_ATENCION] requerí atención médica en [NOMBRE_CLINICA], establecimiento no afiliado a la red, por [MOTIVO_ATENCION].
2. La atención se dio por [MOTIVO_NO_AFILIADA], asumiendo gastos por [MONTO_GASTOS_MEDICOS].
3. La condición atendida se encuentra dentro de las coberturas de mi póliza.

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. Conforme a la Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro, la aseguradora debe cubrir las prestaciones pactadas, incluyendo el reembolso cuando la póliza lo permite.
2. La Ley 26702, Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros, exige atender al asegurado con buena fe y en los plazos previstos.

III. PETITORIO
Solicito el reembolso de los gastos médicos por [MONTO_RECLAMADO], conforme a las condiciones de reembolso de la póliza, abonado a la cuenta [DATOS_CUENTA], en el plazo de ley.

Adjunto: comprobantes de pago, informe médico, historia clínica y documento de identidad.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI N° [DNI_ASEGURADO]
Correo: [CORREO_ASEGURADO] / Teléfono: [TELEFONO_ASEGURADO]

¿Qué es y para qué sirve?

Es una solicitud para que la aseguradora reembolse los gastos médicos que el asegurado pagó de su bolsillo en una clínica no afiliada, por ejemplo en una emergencia o cuando no había red disponible. Sirve para recuperar el dinero según las condiciones de reembolso de la póliza.

¿Quién lo presenta y cuándo?

Lo presenta el asegurado tras asumir una atención en un centro fuera de la red afiliada, dentro del plazo de presentación de reembolsos que fije la póliza.

Base legal

Se ampara en la Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro, que obliga a cubrir las prestaciones pactadas incluyendo el reembolso, y en la Ley 26702, Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros, que exige atención de buena fe y en plazo.

¿Qué datos necesitas?

• Nombre y DNI del asegurado
• Número de la póliza de salud
• Fecha y nombre de la clínica no afiliada
• Motivo de la atención y de acudir fuera de red
• Comprobantes de pago de los gastos
• Informe médico e historia clínica
• Datos de la cuenta para el reembolso

¿Cómo presentarlo paso a paso?

1. Reúne los comprobantes de pago, el informe médico y la historia clínica.
2. Verifica las condiciones de reembolso de tu póliza.
3. Completa la solicitud explicando por qué acudiste fuera de red.
4. Adjunta toda la documentación médica y de pago.
5. Presenta la solicitud por el canal de reembolsos de la aseguradora.
6. Conserva el cargo de recepción.
7. Si rechazan el reembolso, acude a la Defensoría del Asegurado o al Indecopi.

Errores comunes

• Presentar comprobantes de pago incompletos o sin detalle.
• No adjuntar el informe médico que sustenta la atención.
• No explicar por qué se acudió a una clínica no afiliada.
• Presentar el reembolso fuera del plazo de la póliza.

¿Me reembolsan si fui a una clínica fuera de la red?

Depende de las condiciones de reembolso de tu póliza, sobre todo en casos de emergencia.

¿Qué comprobantes necesito?

Facturas o boletas detalladas, informe médico y, de ser posible, la historia clínica.

¿Cuánto me devuelven?

El monto que corresponda según los topes y porcentajes de reembolso de tu plan.

¿Qué hago si rechazan el reembolso?

Puedes reclamar ante la Defensoría del Asegurado o denunciar ante el Indecopi.