Solicitud de Calificación de Enfermedad Profesional ante la Comisión Médica (CMC)

SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE ENFERMEDAD PROFESIONAL ANTE LA COMISIÓN MÉDICA (CMC)

SUMILLA: SOLICITO EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMISIÓN MÉDICA CALIFICADORA DE LA INCAPACIDAD DE [ENTIDAD]

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI [DNI_SOLICITANTE], de [EDAD] años de edad, con domicilio en [DIRECCION_SOLICITANTE], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], ante usted respetuosamente me presento y digo:

I. PETITORIO

Solicito que la Comisión Médica realice la EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN de la enfermedad profesional que padezco y emita el informe correspondiente con el grado de menoscabo, para sustentar mi derecho a las prestaciones del seguro de trabajo de riesgo.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO

PRIMERO. Laboré en la actividad de [ACTIVIDAD_LABORAL] para el empleador [NOMBRE_EMPLEADOR] durante [ANIOS_LABORADOS] años, expuesto(a) al agente de riesgo [FACTOR_DE_RIESGO].

SEGUNDO. Presento sintomatología y diagnóstico médico de [DIAGNOSTICO], que considero una enfermedad profesional vinculada a mis labores de riesgo.

TERCERO. Requiero que la Comisión Médica evalúe mi estado de salud, determine el grado de incapacidad y emita el certificado de calificación que la normativa exige para acceder a las prestaciones.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO

1. La Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, regula el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo que cubre las enfermedades profesionales.

2. El Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, establece la relación de enfermedades profesionales y atribuye a las comisiones médicas la calificación del grado de invalidez.

3. El Decreto Supremo 008-2010-SA aprueba normas para la calificación y certificación de la discapacidad y precisa la actuación de las comisiones médicas calificadoras.

IV. MEDIOS PROBATORIOS

Ofrezco mi historia clínica, los exámenes auxiliares, los certificados de trabajo en labores de riesgo y los informes médicos previos.

V. ANEXOS

1-A. Copia de mi DNI.
1-B. Historia clínica y exámenes auxiliares.
1-C. Certificados de trabajo en la actividad de riesgo.
1-D. Informes médicos previos.

POR LO EXPUESTO:
Pido admitir la solicitud, programar mi evaluación y emitir el informe de calificación de enfermedad profesional.

[CIUDAD], [FECHA].

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI [DNI_SOLICITANTE]