Solicitud de Subsidio por Incapacidad Temporal para el Trabajo ante EsSalud

SOLICITUD DE SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO

SUMILLA: Solicito reconocimiento y pago directo de subsidio por incapacidad temporal para el trabajo.

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Oficina de Seguros y Prestaciones Económicas de [SEDE_ESSALUD]
Presente.

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], domiciliado(a) en [DOMICILIO_ASEGURADO], distrito de [DISTRITO], con teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], ante ustedes me presento y digo:

PRIMERO: CONDICIÓN DE ASEGURADO
Tengo la condición de asegurado(a) regular en actividad, afiliado(a) a través de mi empleador [NOMBRE_EMPLEADOR], con RUC N° [RUC_EMPLEADOR]. Cumplo el requisito del Art. 10 de la Ley 26790, esto es, contar con tres meses de aportación consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses anteriores a la contingencia.

SEGUNDO: HECHOS
He sufrido incapacidad temporal para el trabajo acreditada mediante Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) N° [NUMERO_CITT], emitido por EsSalud, por el período comprendido entre el [FECHA_INICIO_INCAPACIDAD] y el [FECHA_FIN_INCAPACIDAD], con diagnóstico [DIAGNOSTICO]. Mi empleador me abonó la remuneración correspondiente a los primeros veinte días de incapacidad.

TERCERO: FUNDAMENTOS DE DERECHO
Conforme al Art. 12 de la Ley 26790, el subsidio por incapacidad temporal se otorga a partir del vigésimo primer día de incapacidad y equivale al promedio diario de las remuneraciones de los cuatro últimos meses anteriores a la contingencia. El D.S. 013-2019-TR regula el reconocimiento y pago de esta prestación económica. El derecho prescribe a los seis meses contados desde la fecha en que terminó la incapacidad.

CUARTO: PETITORIO
Solicito se reconozca y pague directamente a mi favor el subsidio por incapacidad temporal desde el día 21, depositándolo en mi cuenta [NUMERO_CUENTA] del banco [BANCO] con CCI [CCI].

ANEXOS:
1. Copia de DNI.
2. CITT N° [NUMERO_CITT].
3. Constancia de pago de los primeros 20 días por el empleador.

[CIUDAD], [FECHA]


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[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI: [DNI_ASEGURADO]