Modelos de Salud Perú 2026: 68 Formatos en Word
Los reclamos en salud tienen su propia ruta administrativa. La Ley General de Salud (Ley 26842) exige consentimiento informado escrito para procedimientos de riesgo, y SUSALUD supervisa tanto a clínicas privadas como a IPRESS públicas y EPS. El reclamo se presenta primero ante el propio establecimiento, que está obligado a responder, y si no responde o la respuesta no satisface, escala a SUSALUD.
Para casos de negligencia médica conviene pedir copia de la historia clínica antes de cualquier acción: es un derecho del paciente y el establecimiento debe entregarla. Estos modelos traen la estructura de cada escrito (reclamo, solicitud de historia, consentimiento) con la base legal citada para que la adaptes a tu caso.
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Consentimiento Informado para Procedimiento Médico
Formato de consentimiento informado escrito conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Autoriza un procedimiento médico tras información de riesgos.
SaludReclamo ante Clínica por Presunta Negligencia Médica
Carta de reclamo formal dirigida a una clínica o IPRESS por presunta negligencia médica, invocando la Ley 26842, la Ley 29414 y el Reglamento de reclamos D.S. 002-2019-SA. Exige respuesta e historia clínica.
SaludReclamo ante SUSALUD por Mala Atención
Escrito de reclamo o denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) por mala atención en una IPRESS o IAFAS, conforme a la Ley 29414 y el Reglamento D.S. 002-2019-SA. Plazo de respuesta de 30 días.
SaludCarta de Reclamo a EPS o Seguro de Salud
Carta de reclamo dirigida a una EPS o aseguradora de salud (IAFAS) por negativa de cobertura, demora o cobro indebido, invocando la Ley 29414, el D.S. 002-2019-SA y el Art. 24 de la Ley 29571.
SaludSolicitud de Copia de Historia Clínica
Solicitud dirigida a un establecimiento de salud para obtener copia de la historia clínica del paciente, fundamentada en el Art. 29 y el Art. 44 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414.
SaludContrato de Prestación de Servicios Médicos
Contrato de prestación de servicios médicos entre profesional o clínica y paciente, con honorarios, alcance, consentimiento informado e historia clínica, conforme a la Ley 26842, la Ley 29414 y el Art. 1764 del Código Civil.
SaludDenuncia por Negativa de Atención de Emergencia
Denuncia ante SUSALUD por negativa de atención de emergencia en un establecimiento de salud, invocando el Art. 3 y Art. 39 de la Ley 26842, la Ley 29414 y el Art. 67 de la Ley 29571.
SaludReclamo por Cobro Indebido de Clínica u Hospital
Carta de reclamo a una clínica u hospital por cobro indebido o excesivo de servicios de salud, con devolución de lo pagado, conforme al Art. 24 y Art. 65 de la Ley 29571 y la Ley 29414.
SaludConsentimiento Informado para Tratamiento Odontológico
Formato de consentimiento informado escrito para tratamiento odontológico, conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Informa riesgos, costos y alternativas.
SaludReclamo ante SUSALUD por Negativa de Cobertura de EPS
Reclamo contra una EPS o aseguradora ante SUSALUD por negativa indebida de cobertura, invocando la Ley 26842, la Ley 29344 y los derechos del usuario de salud (Ley 29414).
SaludReclamo por Negativa de Atención de Emergencia en Establecimiento de Salud
Reclamo contra una clínica, hospital o EPS por negar o condicionar la atención de una emergencia, invocando la Ley 27604 que modifica la Ley General de Salud 26842.
SaludReclamo por Negativa de Cobertura del SIS
Reclamo dirigido al Seguro Integral de Salud (SIS) y a SUSALUD por la negativa de cobertura de una atención o medicamento al que tiene derecho el asegurado. Se sustenta en la Ley 29344 (AUS) y la Ley 29414.
SaludSolicitud de Junta Médica
Solicitud dirigida al establecimiento de salud para que se conforme una junta médica que evalúe el diagnóstico o tratamiento del paciente. Se sustenta en la Ley 26842, Ley General de Salud, y la Ley 29414.
SaludSolicitud de Afiliación al SIS Gratuito
Solicitud de afiliación al Seguro Integral de Salud (SIS) Gratuito ante el SIS, conforme a la Ley 29344 (Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud) y las normas del Seguro Integral de Salud.
SaludDocumento de Voluntad Anticipada (Directiva Médica Anticipada)
Declaración de voluntad anticipada sobre tratamientos médicos futuros, otorgada en ejercicio de la autonomía del paciente, conforme a la Ley 26842 General de Salud, art. 4 y 15, y la Ley 29414 de Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud.
SaludSolicitud de Alta Voluntaria contra Opinión Médica con Deslinde de Responsabilidad
Solicitud y declaración de alta voluntaria del paciente contra la opinión del médico tratante, con deslinde de responsabilidad del establecimiento, conforme a la Ley 26842 General de Salud, art. 4, la Ley 29414, art. 15, y el D.S. 027-2015-SA, Reglamento aplicable en el ámbito de SUSALUD.
SaludSolicitud de Carné de Discapacidad y Certificación ante el CONADIS
Solicitud de inscripción en el Registro Nacional y emisión del carné de discapacidad ante el CONADIS, conforme a la Ley 29973 (Ley General de la Persona con Discapacidad) y su Reglamento D.S. 002-2014-MIMP.
SaludSolicitud de Segunda Opinión Médica ante el Establecimiento de Salud
Solicitud del paciente para obtener una segunda opinión médica respecto de su diagnóstico o tratamiento, conforme a la Ley 29414 de Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud, art. 15, y la Ley 26842 General de Salud.
SaludConsentimiento Informado y Autorización para Donación de Órganos y Tejidos
Consentimiento expreso y por escrito para donar órganos y tejidos en vida o post mortem conforme a la Ley 28189 (Ley General de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos) y su Reglamento D.S. 014-2005-SA.
SaludSolicitud de Referencia a Hospital de Mayor Complejidad
Solicitud dirigida al establecimiento de salud para que emita la referencia formal (Formato Único de Referencia) a un hospital de mayor complejidad que cuente con la especialidad requerida, al amparo de la NTS 018-MINSA sobre el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
SaludReclamo ante SUSALUD por Demora en Cita o Cirugía Programada
Reclamo formal ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) por la demora injustificada en el otorgamiento de una cita, procedimiento o cirugía programada, invocando la Ley 29344, la Ley 29414 y el Decreto Legislativo 1158 para exigir la atención oportuna.
SaludSolicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Emergencia
Solicitud de reembolso dirigida a la EPS o compañía de seguros por los gastos médicos asumidos directamente por el asegurado durante una emergencia, al amparo de la Ley 26790, la Ley 29946 y la Ley 27604 sobre cobertura obligatoria de emergencias.
SaludSolicitud de Medicamentos No Disponibles en Farmacia del Seguro
Solicitud dirigida a EsSalud o al establecimiento de salud para la entrega del medicamento recetado no disponible en farmacia, o su compra externa con reembolso, invocando la Ley 29414, la Ley 26842 y la Ley 29459 sobre acceso a medicamentos.
SaludReclamo por Cobro de Copago o Deducible Indebido en Clínica
Reclamo formal ante la clínica o EPS por el cobro de copagos o deducibles no contemplados en el plan de salud contratado, invocando el Código de Protección y Defensa del Consumidor (Ley 29571) y la Ley del Contrato de Seguro (Ley 29946).
SaludSolicitud de Corrección de Error en la Historia Clínica
Solicitud dirigida al establecimiento de salud para rectificar datos erróneos o inexactos en la historia clínica, ejerciendo el derecho de rectificación de la Ley 29733 de Protección de Datos Personales y la Ley 29414 sobre derechos del usuario de salud.
SaludReclamo ante SUSALUD por Alta Médica Prematura o Forzada
Reclamo ante SUSALUD por el alta médica dispuesta de forma prematura o forzada, sin que el paciente esté estabilizado, invocando la Ley 29414, la Ley 26842, la Ley 27604 y el Decreto Legislativo 1158 sobre supervisión de derechos en salud.
SaludSolicitud de Canje de Descanso Médico Particular por CITT
Solicitud ante EsSalud para el canje de un descanso médico otorgado por un profesional particular por el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT), a fin de acceder al subsidio, conforme a la Ley 26790 y el D.S. 009-97-SA.
SaludSolicitud de Afiliación de Derechohabientes ante EsSalud
Solicitud para inscribir al cónyuge, concubino(a) o hijos como derechohabientes del asegurado titular ante EsSalud, a fin de que accedan a la cobertura de salud, conforme a la Ley 26790 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo 009-97-SA.
SaludSolicitud de Reembolso de Atención de Emergencia al SIS
Solicitud de reembolso al Seguro Integral de Salud (SIS) por una atención de emergencia asumida por el afiliado cuando la cobertura no estaba activa o fue atendido en un establecimiento no SIS, conforme a la Ley 29344, la Ley 27604 y la normativa del SIS.
SaludDeclaración Jurada de Condición de Discapacidad
Declaración jurada mediante la cual la persona declara su condición de discapacidad para trámites, inscripción en el CONADIS y acceso a la cuota de empleo, al amparo de la Ley 29973 y su reglamento (D.S. 002-2014-MIMP).
SaludFormulario de Actualización de Datos del Programa Contigo
Formulario y solicitud para actualizar los datos personales, domicilio y modalidad de cobro de un usuario de la pensión no contributiva del Programa Contigo, al amparo de la Ley 29973 y el D.S. 004-2015-MIMP.
SaludSolicitud de Evaluación Socioeconómica para Clasificación en el Tarifario Hospitalario
Solicitud dirigida a la Unidad de Servicio Social de un hospital público para que evalúe tu situación económica y te clasifique en el tarifario, accediendo a descuentos o exoneración conforme a la Ley N° 26842 y la Ley N° 29344 de Aseguramiento Universal en Salud.
SaludDenuncia ante SUSALUD por Exigencia de Garantía o Pagaré para Atención de Emergencia
Denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) contra la clínica o IPRESS que condicionó una atención de emergencia a la firma de un pagaré, garantía o pago previo, en contra de la Ley N° 27604 y su Reglamento D.S. N° 016-2002-SA.
SaludCarta Poder Simple para Trámites de Salud y Recojo de Medicamentos
Carta poder simple para autorizar a un familiar o persona de confianza a realizar tus trámites de salud, recoger medicamentos, resultados y constancias ante EsSalud, MINSA, clínicas o farmacias, otorgada al amparo de los artículos 145 y siguientes del Código Civil.
SaludSolicitud de Reprogramación de Cita o Intervención Quirúrgica en EsSalud
Solicitud para reprogramar una cita médica, procedimiento o intervención quirúrgica programada en EsSalud por un motivo justificado, conservando la prioridad y sin perder el lugar en la lista de espera, conforme a la Ley N° 29414 sobre derechos del usuario.
SaludSolicitud de Cambio de Médico Tratante en el Establecimiento de Salud
Solicitud para pedir el cambio de médico tratante en un hospital o clínica por pérdida de confianza o discrepancia sobre el tratamiento, garantizando la continuidad de la atención, al amparo del derecho a elegir del usuario reconocido por la Ley N° 29414.
SaludSolicitud de Epicrisis e Informe Médico de Alta al Establecimiento de Salud
Solicitud para obtener la epicrisis y el informe médico de alta tras una hospitalización, documentos que resumen la atención y sirven para la continuidad del tratamiento, seguros o subsidios, al amparo de la Ley N° 29414 y su Reglamento D.S. N° 027-2015-SA.
SaludContrato de Regencia de Químico Farmacéutico para Botica o Farmacia
Contrato de regencia (dirección técnica) de químico farmacéutico para botica o farmacia bajo la Ley N.° 29459 y el D.S. N.° 014-2011-SA: funciones, horario, honorarios y presencia obligatoria en el establecimiento.
SaludCarta de Renuncia de Químico Farmacéutico Regente con Aviso a la Autoridad de Salud
Carta de renuncia del químico farmacéutico regente (director técnico) de una botica, con preaviso y comunicación del retiro a la DIRIS o DIRESA según el D.S. N.° 014-2011-SA y la Ley N.° 29459.
SaludSolicitud de Autorización Sanitaria de Funcionamiento de Botica o Farmacia
Solicitud de autorización sanitaria de funcionamiento de una botica o farmacia ante la Autoridad de Salud (DIRIS, DIRESA o GERESA) según la Ley N.° 29459 y el D.S. N.° 014-2011-SA, con requisitos y adjuntos.
SaludActa de Apertura del Libro Oficial de Estupefacientes y Psicotrópicos
Acta de apertura y legalización del Libro Oficial de control de estupefacientes y psicotrópicos de una botica, con condiciones de llevado según el Reglamento D.S. N.° 023-2001-SA y la Ley N.° 29459.
SaludNotificación de Sospecha de Reacción Adversa a Medicamento (Farmacovigilancia)
Ficha de notificación de sospecha de reacción adversa a medicamento (RAM) dirigida al Centro Nacional de Farmacovigilancia de DIGEMID, conforme a la Ley N.° 29459 y el D.S. N.° 016-2011-SA.
SaludCarta de Reclamo a Botica por Venta de Medicamento Vencido o Adulterado
Carta de reclamo a una botica o farmacia por la venta de un medicamento vencido, defectuoso, adulterado o sin registro sanitario, con base en la Ley N.° 29459 y el Código del Consumidor (Ley N.° 29571).
SaludContrato de Servicios de Enfermería a Domicilio
Modelo de contrato para la prestación de servicios de enfermería o de técnico(a) de enfermería a domicilio, entre la familia del paciente y el profesional de salud, según el Código Civil y la Ley del Trabajo de la Enfermera (Ley N° 27669).
SaludSolicitud de Constancia de Término del SERUMS ante el MINSA
Modelo de solicitud para obtener la constancia de término del Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) ante el Ministerio de Salud, requisito para colegiatura definitiva y trabajo público, según la Ley N° 23330.
SaludSolicitud de Colegiatura ante el Colegio Médico del Perú
Modelo de solicitud de colegiatura e incorporación como miembro del Colegio Médico del Perú, requisito legal para ejercer la medicina, conforme a la Ley N° 15173 y la Ley del Trabajo Médico (Decreto Legislativo N° 559).
SaludModelo de Certificado Médico para Trabajo o Estudios
Formato de certificado médico que emite el profesional colegiado para acreditar el estado de salud, descanso o aptitud de una persona ante el empleador o centro de estudios, conforme al artículo 29 de la Ley General de Salud N° 26842.
SaludModelo de Receta Médica
Formato de receta médica para la prescripción de medicamentos por profesional colegiado, con Denominación Común Internacional (DCI), conforme al artículo 26 de la Ley General de Salud N° 26842 y la Ley N° 29459.
SaludContrato de Seguro de Responsabilidad Civil Médica
Modelo de contrato de seguro de responsabilidad civil profesional para médicos y personal de salud, que cubre indemnizaciones por daños derivados del acto médico, conforme a la Ley N° 29946 y la Ley General de Salud N° 26842.
SaludContrato de Ingreso a Centro de Atención Residencial para Persona Adulta Mayor (Casa de Reposo)
Contrato de prestación de servicios de atención residencial (casa de reposo o CARPAM) para una persona adulta mayor, regulado por la Ley N.° 30490 y el D.S. N.° 007-2018-MIMP.
SaludReclamo contra Casa de Reposo por Maltrato o Deficiencias en la Atención del Adulto Mayor
Carta de reclamo formal contra un centro de atención residencial por maltrato o deficiencias en el cuidado del adulto mayor, con base en la Ley N.° 30490 y la Ley N.° 29571.
SaludSolicitud de Valoración Clínica y Atención Geriátrica del Adulto Mayor (VACAM)
Solicitud para que el establecimiento de salud programe la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM) y la atención geriátrica integral, al amparo de la Ley N.° 30490.
SaludSolicitud de Reembolso de Gastos Médicos ante EsSalud
Solicitud dirigida a EsSalud para el reembolso de gastos médicos asumidos por el asegurado ante la falta de atención o desabastecimiento en la red propia, al amparo de la Ley 26842 y la Ley 29344.
SaludSolicitud de Cobertura de Medicamento de Alto Costo ante EsSalud
Solicitud del asegurado para la cobertura y entrega de un medicamento de alto costo indicado por el médico tratante, dirigida a EsSalud al amparo de la Ley 26842 y la Ley 29344.
SaludSolicitud de Rectificación de Datos en la Historia Clínica
Solicitud del paciente para corregir errores u omisiones en su historia clínica ante el establecimiento de salud, al amparo de la Ley 29414 y la Ley 26842.
SaludSolicitud de Acceso a Historia Clínica por Representante Legal
Solicitud presentada por el representante legal o apoderado del paciente para acceder a la historia clínica cuando este no puede hacerlo por sí mismo, conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.
SaludSolicitud de Certificado Médico de Discapacidad ante el Establecimiento de Salud
Solicitud del usuario para la emisión del certificado médico de discapacidad ante el establecimiento de salud autorizado, requisito previo para trámites ante el CONADIS, conforme a la Ley 29973 y la Ley 26842.
SaludSolicitud de Traslado de Establecimiento de Salud en EsSalud
Solicitud del asegurado para el cambio de adscripción o traslado a otro establecimiento de salud de EsSalud por razones de domicilio o continuidad de tratamiento, conforme a la Ley 26790 y la Ley 26842.
SaludSolicitud de Referencia y Contrarreferencia a Establecimiento de Mayor Complejidad
Solicitud del paciente o familiar para la referencia a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva cuando el establecimiento de origen no cuenta con la especialidad requerida, conforme a la Ley 26842 y la Ley 29344.
SaludReclamo por Demora Excesiva en la Programación de Cita o Cirugía
Reclamo del asegurado por la demora excesiva en la programación de una cita especializada o intervención quirúrgica que afecta su salud, dirigido al establecimiento de salud conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.
SaludSolicitud de Constancia de Atención Médica y Descanso Médico
Solicitud del paciente para la emisión de la constancia de atención y del descanso médico otorgado, dirigida al establecimiento de salud conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.
SaludReclamo ante EsSalud por Desabastecimiento de Medicamentos
Reclamo del asegurado por la falta de entrega de medicamentos prescritos por desabastecimiento en la farmacia de EsSalud, con solicitud de provisión o autorización de compra, conforme a la Ley 26842 y la Ley 29344.
SaludSolicitud de Continuidad de Aseguramiento tras Cese Laboral ante EsSalud
Solicitud del ex trabajador para el reconocimiento del periodo de latencia o continuidad de cobertura de EsSalud tras el cese laboral, conforme a la Ley 26790 y la Ley 26842.
SaludSolicitud de Cambio o Segunda Opinión sobre Consentimiento Informado
Solicitud del paciente para revocar o revisar un consentimiento informado ya firmado antes de un procedimiento, ejerciendo su derecho a decidir sobre su salud, conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.
SaludSolicitud de Traslado de Paciente entre Clínicas u Hospitales
Solicitud del paciente o familiar para el traslado del paciente hospitalizado a otro establecimiento de salud por elección o continuidad de tratamiento, conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.
SaludReclamo por Vulneración de Confidencialidad de Datos de Salud
Reclamo del paciente por la difusión o acceso indebido a su información clínica sin autorización, dirigido al establecimiento de salud, conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.
SaludSolicitud de Baja o Cambio de Establecimiento en el SIS
Solicitud del afiliado para dar de baja su afiliación al SIS o cambiar su establecimiento de atención asignado, conforme a la Ley 29344 y la Ley 26842.
SaludSolicitud de Cobertura de Traslado en Ambulancia y Emergencia ante el Seguro
Solicitud del asegurado o familiar para la cobertura del traslado en ambulancia y la atención de emergencia asumida, dirigida al seguro de salud, conforme a la Ley 26842 y la Ley 29344.