Consentimiento Informado para Internamiento y Tratamiento en Salud Mental

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERNAMIENTO Y TRATAMIENTO EN SALUD MENTAL

[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO]
[LUGAR], [FECHA]

I. IDENTIFICACIÓN
Usuario(a): [NOMBRE_USUARIO], DNI N.° [DNI_USUARIO], edad [EDAD].
De corresponder, representante o apoyo: [NOMBRE_REPRESENTANTE], DNI N.° [DNI_REPRESENTANTE], en calidad de [CALIDAD].
Profesional tratante: [NOMBRE_MEDICO], [ESPECIALIDAD], CMP N.° [CMP].

II. INFORMACIÓN BRINDADA
Se me ha informado, en lenguaje claro y comprensible, lo siguiente:
1. Diagnóstico o presunción diagnóstica: [DIAGNOSTICO].
2. Naturaleza del internamiento o tratamiento propuesto: [DESCRIPCION_TRATAMIENTO] (farmacológico, psicoterapéutico, régimen de internamiento u hospitalización parcial).
3. Beneficios esperados y duración estimada: [BENEFICIOS_Y_PLAZO].
4. Riesgos, molestias y posibles efectos adversos: [RIESGOS].
5. Alternativas de tratamiento disponibles, incluida la opción de no tratarse y sus consecuencias: [ALTERNATIVAS].

III. FUNDAMENTO LEGAL Y DERECHOS DEL USUARIO
El presente consentimiento se otorga conforme a la Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 007-2020-SA, que reconocen que toda atención en salud mental se basa en el consentimiento informado, libre y voluntario de la persona usuaria. Declaro conocer que tengo derecho a: recibir información permanente sobre mi tratamiento; ser tratado con dignidad y en el entorno menos restrictivo posible; comunicarme con mi familia; y REVOCAR este consentimiento en cualquier momento, sin expresión de causa, dejando constancia escrita, sin que ello afecte la continuidad de la atención que voluntariamente decida recibir.

IV. DECLARACIÓN DE VOLUNTAD
Habiendo comprendido la información anterior y absuelto mis preguntas, de manera libre y sin coacción, DECLARO: [MARCAR_UNA]
( ) OTORGO mi consentimiento para el internamiento y/o tratamiento propuesto.
( ) NO OTORGO mi consentimiento.

Observaciones del usuario: [OBSERVACIONES].

V. FIRMAS

_______________________________
[NOMBRE_USUARIO] - Usuario(a)
DNI N.° [DNI_USUARIO]

_______________________________
[NOMBRE_REPRESENTANTE] - Representante o apoyo (de corresponder)
DNI N.° [DNI_REPRESENTANTE]

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[NOMBRE_MEDICO] - Profesional tratante
CMP N.° [CMP]

VI. REVOCATORIA (a llenar solo si se revoca)
En [LUGAR], a los [FECHA_REVOCA], yo, [NOMBRE_USUARIO], REVOCO el consentimiento otorgado.
Firma: _______________________________