Consentimiento Informado y Autorización para Donación de Órganos y Tejidos

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN PARA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

Conste por el presente documento el consentimiento informado y la autorización para la donación de órganos y tejidos, que otorga la persona que suscribe, al amparo de la Ley 28189 (Ley General de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos) y su Reglamento aprobado por D.S. 014-2005-SA.

I. DATOS DEL DONANTE

Yo, [NOMBRE_DONANTE], identificado con DNI [DNI_DONANTE], de [EDAD_DONANTE] años de edad, con domicilio en [DIRECCION_DONANTE], distrito de [DISTRITO_DONANTE], provincia de [PROVINCIA_DONANTE], en pleno uso de mis facultades mentales y de manera libre, voluntaria, expresa e informada, declaro lo siguiente.

II. NATURALEZA DE LA DONACIÓN

Marca la modalidad que corresponde a tu voluntad.

1. DONACIÓN EN VIDA: autorizo la extracción del siguiente órgano o tejido en vida: [ORGANO_O_TEJIDO]. Conforme al artículo 9 de la Ley 28189, la donación entre personas vivas procede a favor de [NOMBRE_RECEPTOR], con DNI [DNI_RECEPTOR], con quien tengo el vínculo de [PARENTESCO_O_VINCULO].

2. DONACIÓN POST MORTEM: manifiesto mi voluntad de donar, luego de mi fallecimiento y previa verificación de la muerte conforme a ley, los siguientes órganos y tejidos: [ORGANOS_POST_MORTEM]. Esta voluntad deberá ser respetada conforme al artículo 8 de la Ley 28189.

III. INFORMACIÓN RECIBIDA

Declaro que el médico [NOMBRE_MEDICO], con CMP [CMP_MEDICO], del establecimiento de salud [ESTABLECIMIENTO_SALUD], me ha informado de manera clara y comprensible sobre la naturaleza del procedimiento, los riesgos previsibles, las consecuencias para mi salud (en caso de donación en vida), el carácter altruista y gratuito de la donación, y el destino del órgano o tejido donado.

Conforme al artículo 7 de la Ley 28189, comprendo que la donación es un acto altruista, solidario y gratuito, y que está prohibido todo tipo de compensación económica por los órganos o tejidos donados.

IV. GRATUIDAD Y REVOCABILIDAD

Declaro que no recibo ni recibire pago ni contraprestación alguna por esta donación. Asimismo, dejo constancia de que esta autorización es revocable en cualquier momento antes de la extracción, mediante comunicación escrita dirigida al establecimiento de salud, sin necesidad de expresar causa.

V. TRATAMIENTO DE DATOS

Autorizo el tratamiento de mis datos personales y de salud únicamente para los fines del proceso de donación y trasplante, conforme a la Ley 29733 de Protección de Datos Personales.

VI. DECLARACIÓN FINAL

Declaro que he leído el presente documento, que he sido informado y que firmo en señal de plena conformidad y aceptación. En caso de donante vivo, este consentimiento deberá otorgarse ante Notario Público conforme al artículo 9 de la Ley 28189.

Lugar y fecha: [CIUDAD], [FECHA]

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[NOMBRE_DONANTE]
DNI [DNI_DONANTE]

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[NOMBRE_MEDICO]
CMP [CMP_MEDICO]

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Testigo: [NOMBRE_TESTIGO]
DNI [DNI_TESTIGO]

Nota: este es un modelo referencial de carácter utilitario. Adapta los datos a tu caso y verifica los requisitos con un abogado y con el establecimiento de salud autorizado por la ONDT y el MINSA. En la donación en vida la firma debe legalizarse ante Notario Público.