Carta de Reclamo a EPS o Seguro de Salud
Carta de reclamo dirigida a una EPS o aseguradora de salud (IAFAS) por negativa de cobertura, demora o cobro indebido, invocando la Ley 29414, el D.S. 002-2019-SA y el Art. 24 de la Ley 29571.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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CARTA DE RECLAMO A EPS / SEGURO DE SALUD Señores [NOMBRE_EPS] Área de Atención al Asegurado Presente.- Asunto: Reclamo por [negativa de cobertura / demora en autorización / cobro indebido]. Referencia: Póliza o afiliación N° [NUMERO_POLIZA]. Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], asegurado(a) titular bajo la póliza o plan [NOMBRE_PLAN], con domicilio en [DOMICILIO_ASEGURADO], correo [CORREO_ASEGURADO] y teléfono [TELEFONO_ASEGURADO], me dirijo a ustedes para formular el siguiente reclamo: I. HECHOS 1. Con fecha [FECHA_SOLICITUD] solicité la cobertura del siguiente servicio o tratamiento: [DESCRIPCION_SERVICIO]. 2. La EPS / aseguradora respondió de la siguiente forma: [RESPUESTA_EPS] (negó la cobertura, demoró la autorización o efectuó un cobro de S/ [MONTO_COBRADO] que considero indebido). 3. Considero que esta actuación vulnera mis derechos como asegurado(a) por las siguientes razones: [FUNDAMENTOS_DEL_RECLAMO]. II. FUNDAMENTOS DE DERECHO 1. La Ley 29414 reconoce el derecho del usuario de servicios de salud a recibir atención oportuna y a la cobertura pactada. 2. El Art. 24 de la Ley 29571 (Código de Protección y Defensa del Consumidor) obliga al proveedor a atender los reclamos y responder en un plazo no mayor de quince (15) días hábiles, sin condicionar la atención al pago previo. 3. El D.S. 002-2019-SA (Reglamento de reclamos ante IAFAS, IPRESS y UGIPRESS) faculta al asegurado a reclamar ante la IAFAS y, en su defecto, ante SUSALUD. III. PETITORIO SOLICITO a su representada: a) Registrar el presente reclamo y otorgarme el código de atención. b) Otorgar la cobertura o autorización solicitada conforme a mi plan. c) De ser el caso, devolver el monto cobrado indebidamente ascendente a S/ [MONTO_COBRADO]. d) Responder por escrito dentro del plazo legal. Dejo constancia de que, de no recibir respuesta satisfactoria, acudiré a SUSALUD y/o a INDECOPI. ANEXOS - Copia de DNI y de la póliza o afiliación. - Comprobantes de pago y documentos médicos. [CIUDAD], [FECHA] _______________________________ [NOMBRE_ASEGURADO] DNI: [DNI_ASEGURADO]
Cuándo usar este modelo
Esta carta se dirige a una EPS o aseguradora de salud, que la normativa denomina IAFAS, cuando el asegurado enfrenta una negativa de cobertura, una demora en la autorización de un procedimiento o un cobro indebido. Se sustenta en la Ley 29414, en el Reglamento de reclamos D.S. 002-2019-SA y en el Art. 24 de la Ley 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, sobre el deber de idoneidad del servicio.
Es útil cuando la aseguradora rechaza un reembolso, condiciona una atención cubierta o aplica exclusiones que no fueron informadas al momento de la contratación.
Qué datos necesitas
- Nombre del asegurado titular, DNI y datos de contacto.
- Nombre de la EPS y número de póliza o afiliación.
- Descripción del plan de salud contratado y su cobertura.
- Detalle del hecho: negativa, demora o cobro cuestionado.
- Documentos: póliza, cartas de rechazo, órdenes médicas y comprobantes.
- Pretensión: cobertura, reembolso o rectificación del cobro.
Paso a paso
- Revisa las condiciones de tu póliza y las coberturas contratadas.
- Redacta el reclamo precisando el hecho y la cláusula aplicable.
- Invoca la Ley 29414, el D.S. 002-2019-SA y el Art. 24 de la Ley 29571.
- Adjunta la póliza, la orden médica y la comunicación de rechazo.
- Presenta la carta ante el área de atención al asegurado y obtén cargo.
- Si no responden en treinta días hábiles, acude a SUSALUD o a INDECOPI.
Errores comunes
- Aceptar la negativa verbal sin exigir una respuesta escrita y motivada.
- No revisar las exclusiones y carencias pactadas en la póliza.
- Presentar el reclamo sin adjuntar la orden médica que lo sustenta.
- Dejar pasar el plazo para escalar el caso a SUSALUD o INDECOPI.
Preguntas frecuentes
¿La EPS puede negar una atención de emergencia? No; la atención de emergencia está garantizada y no puede condicionarse a autorizaciones previas.
¿Dónde escalo si la EPS no responde? Puedes acudir a SUSALUD por la vulneración de derechos y a INDECOPI por la falta de idoneidad del servicio.
¿Puedo pedir la devolución de un cobro indebido? Sí; si el cobro fue improcedente puedes exigir la devolución del monto pagado en exceso.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de carta de reclamo a eps o seguro de salud
¿El modelo de carta de reclamo a eps o seguro de salud es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/carta-de-reclamo-a-eps-o-seguro-de-salud/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de carta de reclamo a eps o seguro de salud sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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