Carta de Reclamo a EPS o Seguro de Salud

CARTA DE RECLAMO A EPS / SEGURO DE SALUD

Señores
[NOMBRE_EPS]
Área de Atención al Asegurado
Presente.-

Asunto: Reclamo por [negativa de cobertura / demora en autorización / cobro indebido].
Referencia: Póliza o afiliación N° [NUMERO_POLIZA].

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], asegurado(a) titular bajo la póliza o plan [NOMBRE_PLAN], con domicilio en [DOMICILIO_ASEGURADO], correo [CORREO_ASEGURADO] y teléfono [TELEFONO_ASEGURADO], me dirijo a ustedes para formular el siguiente reclamo:

I. HECHOS
1. Con fecha [FECHA_SOLICITUD] solicité la cobertura del siguiente servicio o tratamiento: [DESCRIPCION_SERVICIO].
2. La EPS / aseguradora respondió de la siguiente forma: [RESPUESTA_EPS] (negó la cobertura, demoró la autorización o efectuó un cobro de S/ [MONTO_COBRADO] que considero indebido).
3. Considero que esta actuación vulnera mis derechos como asegurado(a) por las siguientes razones: [FUNDAMENTOS_DEL_RECLAMO].

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley 29414 reconoce el derecho del usuario de servicios de salud a recibir atención oportuna y a la cobertura pactada.
2. El Art. 24 de la Ley 29571 (Código de Protección y Defensa del Consumidor) obliga al proveedor a atender los reclamos y responder en un plazo no mayor de quince (15) días hábiles, sin condicionar la atención al pago previo.
3. El D.S. 002-2019-SA (Reglamento de reclamos ante IAFAS, IPRESS y UGIPRESS) faculta al asegurado a reclamar ante la IAFAS y, en su defecto, ante SUSALUD.

III. PETITORIO
SOLICITO a su representada:
a) Registrar el presente reclamo y otorgarme el código de atención.
b) Otorgar la cobertura o autorización solicitada conforme a mi plan.
c) De ser el caso, devolver el monto cobrado indebidamente ascendente a S/ [MONTO_COBRADO].
d) Responder por escrito dentro del plazo legal.

Dejo constancia de que, de no recibir respuesta satisfactoria, acudiré a SUSALUD y/o a INDECOPI.

ANEXOS
- Copia de DNI y de la póliza o afiliación.
- Comprobantes de pago y documentos médicos.

[CIUDAD], [FECHA]


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[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI: [DNI_ASEGURADO]