Reclamo ante SUSALUD por Negativa de Cobertura de EPS
Reclamo contra una EPS o aseguradora ante SUSALUD por negativa indebida de cobertura, invocando la Ley 26842, la Ley 29344 y los derechos del usuario de salud (Ley 29414).
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
El archivo .docx se genera en tu propio navegador, sin enviarse a nuestros servidores. Abrelo en Word, Google Docs o LibreOffice y reemplaza los campos resaltados en amarillo con tus datos.
RECLAMO POR NEGATIVA DE COBERTURA DE EPS SEÑOR SUPERINTENDENTE DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD (SUSALUD) (con copia a la EPS [NOMBRE_EPS]) [NOMBRE_USUARIO], identificado con DNI N° [DNI_USUARIO], afiliado a la EPS [NOMBRE_EPS] con N° de póliza o afiliación [NUMERO_AFILIACION], con domicilio en [DOMICILIO_USUARIO] y correo [CORREO_USUARIO], ante usted respetuosamente digo: I. PETITORIO Presento reclamo contra la EPS [NOMBRE_EPS] por la NEGATIVA INDEBIDA DE COBERTURA, solicitando que se ordene la cobertura del servicio o procedimiento de salud que requiero y, de corresponder, el reintegro de los gastos asumidos. II. FUNDAMENTOS DE HECHO 1. Con fecha [FECHA_SOLICITUD] solicité a la EPS la cobertura de [DESCRIPCION_PRESTACION] (consulta, procedimiento, hospitalización, medicamento u otro), indicado por el médico tratante. 2. La EPS denegó la cobertura con el argumento de [MOTIVO_NEGATIVA] (preexistencia, periodo de carencia, exclusión u otro), pese a tratarse de una prestación que corresponde según mi plan de salud. 3. La negativa me ha generado un perjuicio a mi salud y un gasto de S/ [MONTO_GASTO] que asumí de manera particular. III. FUNDAMENTOS DE DERECHO 1. La Ley 26842, Ley General de Salud, reconoce el derecho de toda persona al acceso y continuidad de la atención de su salud. 2. La Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y su reglamento regulan las condiciones de cobertura y el tratamiento de preexistencias y carencias. 3. La Ley 29414 establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, y el Reglamento de Infracciones y Sanciones de SUSALUD, aprobado por D.S. 031-2014-SA, faculta a la autoridad a sancionar a las IAFAS por incumplimiento. IV. ANEXOS a) Copia de mi DNI y carné de afiliación. b) Indicación médica y documento de negativa de la EPS. c) Comprobantes de los gastos asumidos. POR TANTO: Pido a usted admitir el reclamo y disponer la cobertura y el reintegro solicitados. [CIUDAD], [FECHA] _______________________________ [NOMBRE_USUARIO] DNI N° [DNI_USUARIO]
Cuándo usar este modelo
Presenta este reclamo cuando tu EPS o aseguradora te niega, recorta o dilata indebidamente una cobertura a la que tienes derecho. La Ley General de Salud (Ley 26842), la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (Ley 29344) y la Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud (Ley 29414) protegen tu acceso a las prestaciones contratadas. La Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) es la autoridad competente para tramitar tu reclamo y sancionar a la EPS.
El reclamo procede frente a negativas de cobertura por supuestas preexistencias no declaradas, exclusiones mal aplicadas, demoras en autorizar procedimientos o negativas a cubrir medicamentos y hospitalizaciones incluidos en el plan. SUSALUD puede ordenar que se otorgue la prestación y sancionar a la aseguradora por incumplir sus obligaciones.
Qué datos necesitas
- Datos del usuario: nombre, DNI, domicilio y correo electrónico.
- El nombre de la EPS, tu número de póliza o de afiliación y el plan contratado.
- La descripción de la prestación negada y la fecha de la negativa.
- La carta o comunicación de la EPS que rechaza la cobertura.
- Informes médicos, órdenes de procedimientos y comprobantes de gastos asumidos.
Paso a paso
- Solicita a la EPS la negativa por escrito, con la razón concreta del rechazo.
- Reúne los informes médicos que acreditan la necesidad de la prestación.
- Redacta el reclamo invocando las Leyes 26842, 29344 y 29414.
- Formula el petitorio: que se otorgue la cobertura y se sancione la negativa indebida.
- Adjunta la póliza, los informes médicos y la comunicación de rechazo.
- Presenta el reclamo ante SUSALUD, con copia a la EPS, y conserva el cargo.
Errores comunes
- Aceptar una negativa verbal sin exigir la respuesta por escrito.
- No adjuntar los informes médicos que sustentan la necesidad de la prestación.
- Confundir la vía: SUSALUD tutela derechos de salud, no la mera controversia contractual patrimonial.
- Dejar pasar demasiado tiempo, dificultando la reconstrucción de la prueba.
Preguntas frecuentes
¿SUSALUD puede obligar a la EPS a cubrir? Sí, dentro de sus competencias puede ordenar el otorgamiento de la prestación e imponer sanciones por la negativa indebida.
¿Debo agotar el reclamo ante la EPS primero? Es recomendable presentar el reclamo interno, pero puedes acudir a SUSALUD si la EPS no resuelve o mantiene la negativa.
¿Puedo pedir reembolso de lo que pagué? Sí, si asumiste gastos por una prestación que debía estar cubierta, puedes solicitar el reembolso además de la cobertura.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de reclamo ante susalud por negativa de cobertura de eps
¿El modelo de reclamo ante susalud por negativa de cobertura de eps es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/reclamo-ante-susalud-por-negativa-de-cobertura-de-eps/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de reclamo ante susalud por negativa de cobertura de eps sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Reclamo por Negativa de Cobertura de Tratamiento de Fertilidad ante la EPS o Seguro
Reclamo formal por la negativa de cobertura de un tratamiento de reproducción asistida por parte de una EPS o seguro de salud, conforme a la Ley N.° 26790 y las condiciones de cobertura fijadas por SUSALUD.
Reclamo por Negativa de Cobertura del SIS
Reclamo dirigido al Seguro Integral de Salud (SIS) y a SUSALUD por la negativa de cobertura de una atención o medicamento al que tiene derecho el asegurado. Se sustenta en la Ley 29344 (AUS) y la Ley 29414.
Reclamo ante SUSALUD por Negativa o Condicionamiento de la Atención de Emergencia a una Garantía de Pago
Denuncia ante SUSALUD contra el establecimiento de salud que negó o condicionó la atención de emergencia al pago de una garantía, depósito o pagaré, al amparo de la Ley 27604 (que modifica la Ley 26842) y su Reglamento D.S. 016-2002-SA.
Reclamo ante SUSALUD por Aplicación Indebida del Periodo de Carencia o Latencia por la EPS
Reclamo ante SUSALUD por la aplicación indebida de un periodo de carencia o de latencia por la EPS para negar cobertura, invocando la continuidad del aseguramiento, al amparo de la Ley 29561 y de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud 29344.
Reclamo por Negativa de Cobertura del Seguro o Programa Oncológico Prepagado
Reclamo dirigido al programa oncológico prepagado o aseguradora que niega la cobertura de un tratamiento contra el cáncer invocando carencias, preexistencias o exclusiones, al amparo de la Ley 29946 y la Ley 31336, Ley Nacional del Cáncer.
Reclamo ante SUSALUD por Mala Atención
Escrito de reclamo o denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) por mala atención en una IPRESS o IAFAS, conforme a la Ley 29414 y el Reglamento D.S. 002-2019-SA. Plazo de respuesta de 30 días.
Calculadoras legales útiles
Usa nuestras calculadoras peruanas para complementar este modelo: plazos procesales, pensión de alimentos, liquidación laboral, UIT 2026, interés BCRP e IGV 18%.
Ir a calculadoras