Reclamo por Negativa de Cobertura del SIS
Reclamo dirigido al Seguro Integral de Salud (SIS) y a SUSALUD por la negativa de cobertura de una atención o medicamento al que tiene derecho el asegurado. Se sustenta en la Ley 29344 (AUS) y la Ley 29414.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
El archivo .docx se genera en tu propio navegador, sin enviarse a nuestros servidores. Abrelo en Word, Google Docs o LibreOffice y reemplaza los campos resaltados en amarillo con tus datos.
SOLICITUD: RECLAMO POR NEGATIVA DE COBERTURA DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) SEÑOR JEFE DE LA UNIDAD DESCONCENTRADA REGIONAL DEL SIS DE [REGION] (y, en lo que corresponda, a la Superintendencia Nacional de Salud - SUSALUD): Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado con DNI [DNI_ASEGURADO], asegurado del SIS con afiliación N° [NUMERO_AFILIACION], con domicilio en [DOMICILIO_ASEGURADO] y teléfono [TELEFONO], ante usted con respeto digo: I. PETITORIO Presento RECLAMO por la negativa de cobertura del SIS respecto de [PRESTACION_NEGADA] (atención, procedimiento, medicamento o insumo), y solicito que se otorgue la cobertura correspondiente conforme al plan de beneficios. II. FUNDAMENTOS DE HECHO 1. El [FECHA_ATENCION] acudí o fui referido al establecimiento de salud [NOMBRE_IPRESS], donde se me indicó [INDICACION_MEDICA]. 2. El SIS o la IPRESS negó la cobertura de [PRESTACION_NEGADA] con el argumento de [MOTIVO_NEGATIVA]. 3. Dicha prestación corresponde a mi condición de [DIAGNOSTICO] y se encuentra dentro del plan de beneficios al que tengo derecho. III. FUNDAMENTOS DE DERECHO 1. La Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, garantiza a los asegurados un plan esencial de aseguramiento (PEAS) de cumplimiento obligatorio. 2. La Ley 29414 reconoce los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, incluido el acceso oportuno a las prestaciones. 3. SUSALUD, conforme al Decreto Legislativo 1158, es competente para tutelar el derecho a la salud de los usuarios frente a las IAFAS e IPRESS. IV. ANEXOS 1-A: Copia de mi DNI y constancia de afiliación al SIS. 1-B: Indicación médica, receta o informe que sustenta la prestación. 1-C: Documento o constancia de la negativa de cobertura. POR LO EXPUESTO: Solicito admitir el reclamo, dejar sin efecto la negativa y otorgar la cobertura solicitada. [CIUDAD], [FECHA]. _______________________ [NOMBRE_ASEGURADO] DNI [DNI_ASEGURADO]
Cuándo usar este modelo
Presenta este reclamo cuando el Seguro Integral de Salud (SIS) o el establecimiento donde te atendieron te niega la cobertura de una atención, procedimiento, medicamento o insumo al que tienes derecho como asegurado. El aseguramiento universal está garantizado por la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) define las condiciones cubiertas. Si te cobran indebidamente, te derivan sin justificación o te niegan un medicamento del petitorio, tienes derecho a reclamar.
El reclamo se dirige a la Unidad Desconcentrada Regional del SIS y, en paralelo, puedes acudir a la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), que fiscaliza a las IAFAS y IPRESS y protege los derechos de los usuarios según el Decreto Legislativo 1158. La atención de emergencia no puede condicionarse a pago previo conforme a la Ley 27604.
Qué datos necesitas
- Nombre completo, DNI y número de afiliación al SIS del asegurado.
- Datos del establecimiento de salud y fecha de la atención negada.
- Diagnóstico, indicación médica o receta que sustente la prestación requerida.
- Documento o respuesta donde conste la negativa de cobertura.
- Comprobantes de cualquier pago que hayas asumido de forma indebida.
Paso a paso
- Reúne la historia clínica, la indicación médica y el sustento de tu afiliación vigente.
- Redacta el reclamo con el petitorio claro: cobertura, reembolso o continuidad del tratamiento.
- Cita la Ley 29344 y el PEAS como fundamento del derecho vulnerado.
- Presenta el escrito ante la Unidad Regional del SIS y registra tu reclamo en SUSALUD.
- Conserva el cargo de recepción y da seguimiento dentro de los plazos de respuesta.
Errores comunes
- No adjuntar la indicación médica, que es la prueba central del derecho reclamado.
- Reclamar sin verificar que la afiliación al SIS esté activa a la fecha de atención.
- Renunciar al reembolso de gastos pagados por una emergencia no atendida.
- Confundir la queja por trato con el reclamo por negativa de cobertura, que tienen sustento distinto.
Preguntas frecuentes
¿El SIS puede negar una emergencia? No; la atención de emergencia es obligatoria e inmediata y no puede condicionarse a pago previo según la Ley 27604.
¿Qué hago si el SIS no responde? Acude a SUSALUD, que puede iniciar un procedimiento sancionador contra la IPRESS o la IAFAS.
¿Puedo pedir reembolso? Sí, si pagaste una prestación cubierta; adjunta boletas y la historia clínica que la respalden.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de reclamo por negativa de cobertura del sis
¿El modelo de reclamo por negativa de cobertura del sis es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/reclamo-por-negativa-de-cobertura-del-sis/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de reclamo por negativa de cobertura del sis sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Reclamo ante SUSALUD por Negativa de Cobertura de EPS
Reclamo contra una EPS o aseguradora ante SUSALUD por negativa indebida de cobertura, invocando la Ley 26842, la Ley 29344 y los derechos del usuario de salud (Ley 29414).
Reclamo por Negativa de Cobertura del Seguro o Programa Oncológico Prepagado
Reclamo dirigido al programa oncológico prepagado o aseguradora que niega la cobertura de un tratamiento contra el cáncer invocando carencias, preexistencias o exclusiones, al amparo de la Ley 29946 y la Ley 31336, Ley Nacional del Cáncer.
Reclamo por Negativa de Cobertura de Tratamiento de Fertilidad ante la EPS o Seguro
Reclamo formal por la negativa de cobertura de un tratamiento de reproducción asistida por parte de una EPS o seguro de salud, conforme a la Ley N.° 26790 y las condiciones de cobertura fijadas por SUSALUD.
Reclamo por Negativa de Atención de Emergencia en Establecimiento de Salud
Reclamo contra una clínica, hospital o EPS por negar o condicionar la atención de una emergencia, invocando la Ley 27604 que modifica la Ley General de Salud 26842.
Reclamo ante SUSALUD por Negativa o Condicionamiento de la Atención de Emergencia a una Garantía de Pago
Denuncia ante SUSALUD contra el establecimiento de salud que negó o condicionó la atención de emergencia al pago de una garantía, depósito o pagaré, al amparo de la Ley 27604 (que modifica la Ley 26842) y su Reglamento D.S. 016-2002-SA.
Reclamo por Cobro de Medicinas e Insumos a Paciente Asegurado al SIS
Reclamo dirigido al establecimiento de salud, con copia a SUSALUD, por el cobro indebido de medicinas, insumos o material quirúrgico a un paciente afiliado al SIS durante una atención cubierta, solicitando el reembolso, al amparo de la Ley 29344 y el Decreto de Urgencia 017-2019.
Calculadoras legales útiles
Usa nuestras calculadoras peruanas para complementar este modelo: plazos procesales, pensión de alimentos, liquidación laboral, UIT 2026, interés BCRP e IGV 18%.
Ir a calculadoras