Reclamo por Negativa de Cobertura del Seguro o Programa Oncológico Prepagado
Reclamo dirigido al programa oncológico prepagado o aseguradora que niega la cobertura de un tratamiento contra el cáncer invocando carencias, preexistencias o exclusiones, al amparo de la Ley 29946 y la Ley 31336, Ley Nacional del Cáncer.
Actualizado al 19 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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RECLAMO POR NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMIENTO ONCOLÓGICO [LUGAR], [FECHA] Señores [NOMBRE_PROGRAMA_O_SEGURO] Área de Coberturas / Atención al Afiliado Presente.- Asunto: Reclamo por negativa de cobertura - Afiliación N.° [NUMERO_AFILIACION] Yo, [NOMBRE_AFILIADO], identificado(a) con DNI N.° [DNI_AFILIADO], afiliado(a) al programa/seguro oncológico [NOMBRE_PROGRAMA_O_SEGURO] con contrato N.° [NUMERO_AFILIACION] desde el [FECHA_AFILIACION], con domicilio en [DOMICILIO], correo [CORREO] y teléfono [TELEFONO], ante ustedes expongo: PRIMERO.- ANTECEDENTES Con diagnóstico de [DIAGNOSTICO_ONCOLOGICO], mi médico tratante [NOMBRE_MEDICO] indicó el tratamiento [TRATAMIENTO] (cirugía, quimioterapia, radioterapia, medicamento oncológico o terapia dirigida). Con fecha [FECHA_SOLICITUD] solicité la cobertura correspondiente. SEGUNDO.- NEGATIVA RECLAMADA Mediante [MEDIO_Y_FECHA_NEGATIVA], ustedes denegaron la cobertura invocando [CAUSAL_INVOCADA]: periodo de carencia, preexistencia no declarada, exclusión de la droga o del procedimiento, o falta de pertinencia. Considero que dicha negativa es infundada porque [SUSTENTO_DEL_AFILIADO]. TERCERO.- FUNDAMENTO LEGAL La Ley N.° 29946, Ley del Contrato de Seguro, exige que las exclusiones y causales de rechazo sean claras, hayan sido informadas al contratar y se interpreten a favor del asegurado en caso de duda. La Ley N.° 31336, Ley Nacional del Cáncer, garantiza la atención integral y oportuna del paciente oncológico. Los programas oncológicos prepagados son IAFAS supervisadas por SUSALUD, por lo que están obligados a cumplir estas normas. Invocar una preexistencia o carencia sin sustento o sin haberla informado no es una causal válida de negativa. CUARTO.- PETITORIO Solicito: (i) que se DEJE SIN EFECTO la negativa y se AUTORICE la cobertura del tratamiento [TRATAMIENTO]; (ii) que, de mantener el rechazo, me entreguen por escrito el sustento contractual y médico de la exclusión; y (iii) respuesta dentro del plazo de treinta (30) días hábiles, bajo apercibimiento de acudir a SUSALUD y a INDECOPI. Adjunto: copia de mi DNI; copia del contrato o condiciones de afiliación; informe médico y receta o protocolo del tratamiento; y copia de la comunicación que denegó la cobertura. Atentamente, _______________________________ [NOMBRE_AFILIADO] DNI N.° [DNI_AFILIADO]
Cuándo usar este modelo
Usa este reclamo cuando tu programa oncológico prepagado o tu seguro niega la cobertura de un tratamiento contra el cáncer alegando carencia, preexistencia o exclusión de la droga. La Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro, exige que las exclusiones sean claras, informadas al contratar e interpretadas a favor del asegurado; la Ley 31336, Ley Nacional del Cáncer, garantiza la atención integral y oportuna. Los programas oncológicos prepagados son IAFAS supervisadas por SUSALUD, así que estas reglas les alcanzan. Es distinto del reclamo por negativa de una EPS: aquí las causales son propias del contrato oncológico.
Qué datos necesitas
- Número de afiliación y fecha en que te afiliaste.
- Diagnóstico oncológico y tratamiento indicado por tu médico.
- La comunicación con la que te negaron la cobertura y la causal invocada.
- Contrato o condiciones de afiliación que firmaste.
- Informe médico, receta o protocolo del tratamiento.
Paso a paso
- Pide por escrito el motivo exacto de la negativa y la cláusula que la sustenta.
- Revisa si esa exclusión estaba informada cuando te afiliaste; si no, es cuestionable.
- Presenta este reclamo por el canal de atención y el libro de reclamaciones del programa.
- Adjunta el informe médico que acredita que el tratamiento es necesario y pertinente.
- Si no responden en 30 días hábiles o mantienen el rechazo, escala a SUSALUD e INDECOPI.
Errores comunes
- Aceptar una negativa verbal sin exigir el sustento por escrito.
- No revisar si la preexistencia o carencia fue realmente informada al contratar.
- Dejar pasar el tiempo mientras el tratamiento oncológico no puede esperar.
- No adjuntar el informe médico que prueba la necesidad y urgencia del tratamiento.
Preguntas frecuentes
¿Pueden negarme por preexistencia? Solo si la exclusión fue informada y pactada con claridad. En caso de duda, la Ley 29946 obliga a interpretar el contrato a favor del asegurado.
¿El programa oncológico prepagado se rige por las mismas reglas que una EPS? Es una IAFAS supervisada por SUSALUD, así que también debe respetar tus derechos y resolver reclamos en plazo. Sus exclusiones surgen de su propio contrato.
¿Adónde acudo si mantienen la negativa? Puedes escalar a SUSALUD por la vulneración de tus derechos en salud y, por la relación de consumo, presentar un reclamo ante INDECOPI.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de reclamo por negativa de cobertura del seguro o programa oncológico prepagado
¿El modelo de reclamo por negativa de cobertura del seguro o programa oncológico prepagado es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/reclamo-por-negativa-de-cobertura-del-seguro-o-programa-oncologico-prepagado/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de reclamo por negativa de cobertura del seguro o programa oncológico prepagado sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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