Reclamo por Negativa de Cobertura de Tratamiento de Fertilidad ante la EPS o Seguro

RECLAMO POR NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMIENTO DE FERTILIDAD ANTE LA EPS O SEGURO

SEÑOR GERENTE DE ATENCIÓN AL ASEGURADO DE [NOMBRE_DE_LA_EPS_O_ASEGURADORA]:

[NOMBRE_DEL_ASEGURADO], identificado con [TIPO_DOCUMENTO] N.° [NUMERO_DE_DOCUMENTO], asegurado con código de póliza/plan N.° [NUMERO_DE_POLIZA], con domicilio en [DIRECCION_DEL_ASEGURADO], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], departamento de [DEPARTAMENTO], ante usted respetuosamente digo:

Que formulo el presente RECLAMO contra la decisión de [NOMBRE_DE_LA_EPS_O_ASEGURADORA] de NEGAR LA COBERTURA del tratamiento de reproducción asistida [TIPO_DE_TRATAMIENTO_DE_FERTILIDAD], prescrito por el médico tratante [NOMBRE_DEL_MEDICO_TRATANTE] mediante informe de fecha [FECHA_DEL_INFORME_MEDICO], comunicada mediante la carta de rechazo N.° [NUMERO_DE_CARTA_DE_RECHAZO] de fecha [FECHA_DE_LA_CARTA_DE_RECHAZO].

FUNDAMENTOS DE HECHO Y DE DERECHO

PRIMERO.- El suscrito fue diagnosticado con [DIAGNOSTICO_DE_INFERTILIDAD], habiéndosele prescrito el tratamiento de reproducción asistida antes referido como parte del plan terapéutico correspondiente, según consta en el informe médico adjunto.

SEGUNDO.- [NOMBRE_DE_LA_EPS_O_ASEGURADORA] rechazó la cobertura del tratamiento invocando la exclusión de tratamientos de fertilidad prevista en las condiciones generales/particulares de la póliza, exclusión que debe ser evaluada a la luz de la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y de las condiciones de cobertura y de atención de reclamos fijadas por la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) para las Entidades Prestadoras de Salud.

TERCERO.- La negativa de cobertura constituye un supuesto distinto de los reclamos de cobertura general de salud, por tratarse específicamente de un tratamiento de reproducción asistida, rubro frecuentemente excluido de las pólizas, respecto del cual corresponde evaluar la razonabilidad y legalidad de la exclusión aplicada, así como el cumplimiento del deber de información previa al asegurado sobre dicha exclusión.

CUARTO.- Se adjunta copia de la póliza o plan de salud contratado, el informe médico que sustenta la prescripción del tratamiento, y la carta de rechazo de cobertura emitida por la aseguradora.

POR LO EXPUESTO:

Solicito a usted disponer la reevaluación de mi caso y, de corresponder, la cobertura del tratamiento de fertilidad prescrito, bajo apercibimiento de formular la queja correspondiente ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) en caso de mantenerse la negativa injustificada.

OTROSÍ DIGO: Se adjunta la siguiente documentación: (i) copia de la póliza o plan de salud; (ii) informe médico que sustenta el tratamiento; (iii) carta de rechazo de cobertura; (iv) comprobantes de pago de gastos incurridos, de existir.

[CIUDAD], [DIA] de [MES] de [ANIO]

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[NOMBRE_DEL_ASEGURADO]
[TIPO_DOCUMENTO] N.° [NUMERO_DE_DOCUMENTO]