Carta Poder Simple para Trámites de Salud y Recojo de Medicamentos

CARTA PODER SIMPLE PARA TRÁMITES DE SALUD Y RECOJO DE MEDICAMENTOS

[CIUDAD], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_O_FARMACIA]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_PODERDANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_PODERDANTE], con domicilio en [DIRECCION], distrito de [DISTRITO], en pleno ejercicio de mis derechos, por medio de la presente CARTA PODER SIMPLE OTORGO PODER a:

[NOMBRE_APODERADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_APODERADO], con domicilio en [DIRECCION_APODERADO], en su condición de [PARENTESCO_O_RELACION], para que en mi nombre y representación realice los siguientes actos:

I. FACULTADES OTORGADAS
1. Solicitar, tramitar y recoger citas médicas, órdenes de atención, referencias e interconsultas a mi favor.
2. Recoger de la farmacia del establecimiento los medicamentos, insumos y productos que me hayan sido prescritos, firmando los cargos de entrega correspondientes.
3. Solicitar y recoger resultados de exámenes de laboratorio e imágenes, así como constancias de atención y demás documentos de mi atención.
4. Presentar solicitudes, escritos y documentos, y realizar los trámites administrativos vinculados a mi atención de salud.

II. ALCANCES Y VIGENCIA
El presente poder es de carácter [ESPECIAL_PARA_ESTE_TRAMITE / GENERAL_PARA_TRAMITES_DE_SALUD], no faculta a disponer de mis bienes y tendrá vigencia hasta el [FECHA_VIGENCIA] o hasta su revocación expresa comunicada por escrito.

III. FUNDAMENTO
El presente poder se otorga al amparo de los artículos 145 y siguientes del Código Civil, referidos a la representación, y se presenta como carta poder simple para los trámites que la entidad admita bajo esta modalidad. De requerirlo la entidad, me comprometo a presentar carta poder con firma legalizada ante notario o juez de paz.

IV. DECLARACIÓN Y ANEXOS
Declaro que los datos consignados son verdaderos y asumo responsabilidad por el uso del presente documento. Se adjunta:
1-A. Copia legible del DNI del poderdante.
1-B. Copia legible del DNI del apoderado.
1-C. [DOCUMENTO_QUE_ACREDITA_PARENTESCO], de corresponder.

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[NOMBRE_PODERDANTE]                          [NOMBRE_APODERADO]
DNI N° [DNI_PODERDANTE]                       DNI N° [DNI_APODERADO]
(Poderdante)                                  (Apoderado - acepta el encargo)