Solicitud de Medicamentos No Disponibles en Farmacia del Seguro

SOLICITUD DE ENTREGA O REEMBOLSO DE MEDICAMENTOS NO DISPONIBLES EN FARMACIA DEL SEGURO

Lima, [FECHA]

Señor(a)
[NOMBRE_DIRECTOR]
Director(a) del [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD]
Jefe(a) del Servicio de Farmacia
Presente.-

Asunto: Solicito entrega de medicamento recetado o autorización de compra externa con reembolso.
Historia Clínica N.°: [NUMERO_HISTORIA]

Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], asegurado(a) con N.° de afiliación [NUMERO_AFILIACION], ante usted me presento y expongo:

PRIMERO.- HECHOS. El médico tratante, Dr.(a) [NOMBRE_MEDICO], me prescribió el medicamento [NOMBRE_MEDICAMENTO], dosis [DOSIS], por el diagnóstico de [DIAGNOSTICO], según receta N.° [NUMERO_RECETA] del [FECHA_RECETA]. Al acudir a la farmacia del establecimiento se me informó que el medicamento NO se encuentra disponible, sin ofrecerme alternativa ni fecha de abastecimiento.

SEGUNDO.- AFECTACIÓN. La falta de entrega del medicamento indispensable interrumpe mi tratamiento y pone en riesgo mi salud. El asegurado tiene derecho a recibir los medicamentos prescritos; cuando el establecimiento no los tiene, debe gestionar su adquisición o autorizar la compra externa con el correspondiente reembolso.

TERCERO.- BASE LEGAL. Amparo mi pedido en la Ley N.° 29414, que reconoce el derecho del usuario a recibir los productos farmacéuticos que requiera su tratamiento; en la Ley N.° 26842, Ley General de Salud; en la Ley N.° 29459, Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios; y en las directivas internas de EsSalud sobre acceso y disponibilidad de medicamentos.

CUARTO.- PETITORIO. Solicito:
1. La entrega inmediata del medicamento [NOMBRE_MEDICAMENTO] o su equivalente terapéutico.
2. En su defecto, la autorización expresa para adquirirlo en farmacia externa y el reembolso de S/ [MONTO] contra presentación de comprobante.
3. Que se me informe por escrito la fecha estimada de normalización del stock.

Dejo constancia de que, ante la falta de respuesta, formularé reclamo ante SUSALUD.

Adjunto: copia de DNI, copia de la receta y del informe médico.

Atentamente,

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[NOMBRE_COMPLETO]
DNI N.° [DNI]
Teléfono: [TELEFONO]
Correo: [CORREO]

CARGO DE RECEPCIÓN
Fecha: ____________  Hora: ________