Solicitud de Alta Voluntaria contra Opinión Médica con Deslinde de Responsabilidad

SOLICITUD DE ALTA VOLUNTARIA CONTRA OPINIÓN MÉDICA

DECLARACIÓN Y SOLICITUD DE ALTA VOLUNTARIA CON DESLINDE DE RESPONSABILIDAD

SEÑOR DIRECTOR O MÉDICO JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO]

Yo, [NOMBRE_PACIENTE], identificado con DNI N° [DNI_PACIENTE], con domicilio en [DIRECCION_PACIENTE], paciente atendido en este establecimiento con historia clínica N° [NUMERO_HISTORIA], en pleno uso de mis facultades mentales, ante usted expongo:

I. PETITORIO

Solicito mi alta voluntaria del establecimiento, no obstante la opinión del médico tratante que recomienda continuar mi hospitalización o tratamiento, asumiendo personalmente las consecuencias de esta decisión y deslindando de responsabilidad al establecimiento y a su personal.

II. DECLARACIÓN

1. He sido informado por el médico tratante [NOMBRE_MEDICO] sobre mi diagnóstico, el tratamiento recomendado, los riesgos de interrumpirlo y las alternativas existentes.
2. Comprendo que el médico me recomienda permanecer hospitalizado o continuar el tratamiento por las siguientes razones: [RAZONES_MEDICAS].
3. Pese a ello, por motivos personales de [MOTIVO_ALTA_VOLUNTARIA], decido retirarme del establecimiento de manera voluntaria.
4. Asumo de manera consciente los riesgos derivados de esta decisión y deslindo de responsabilidad al establecimiento, al médico tratante y a su personal por las consecuencias que pudieran sobrevenir.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO

Amparo esta solicitud en la Ley 26842, Ley General de Salud, art. 4, que reconoce que ninguna persona puede ser sometida a tratamiento sin su consentimiento.
Invoco la Ley 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, art. 15, que reconoce el derecho del usuario a decidir su retiro voluntario del establecimiento bajo su responsabilidad. También tengo presente el D.S. 027-2015-SA, Reglamento aplicable en el ámbito de SUSALUD sobre los derechos del usuario de salud.

IV. CONSTANCIA

Dejo constancia de que esta decisión es libre, informada y voluntaria, y que el establecimiento me ha brindado la información necesaria sobre los riesgos asumidos.

[CIUDAD], [FECHA]

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[NOMBRE_PACIENTE]
DNI N° [DNI_PACIENTE]

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Familiar o testigo: [NOMBRE_TESTIGO]
DNI N° [DNI_TESTIGO]