Solicitud de Alta Voluntaria contra Opinión Médica con Deslinde de Responsabilidad
Solicitud y declaración de alta voluntaria del paciente contra la opinión del médico tratante, con deslinde de responsabilidad del establecimiento, conforme a la Ley 26842 General de Salud, art. 4, la Ley 29414, art. 15, y el D.S. 027-2015-SA, Reglamento aplicable en el ámbito de SUSALUD.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE ALTA VOLUNTARIA CONTRA OPINIÓN MÉDICA DECLARACIÓN Y SOLICITUD DE ALTA VOLUNTARIA CON DESLINDE DE RESPONSABILIDAD SEÑOR DIRECTOR O MÉDICO JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO] Yo, [NOMBRE_PACIENTE], identificado con DNI N° [DNI_PACIENTE], con domicilio en [DIRECCION_PACIENTE], paciente atendido en este establecimiento con historia clínica N° [NUMERO_HISTORIA], en pleno uso de mis facultades mentales, ante usted expongo: I. PETITORIO Solicito mi alta voluntaria del establecimiento, no obstante la opinión del médico tratante que recomienda continuar mi hospitalización o tratamiento, asumiendo personalmente las consecuencias de esta decisión y deslindando de responsabilidad al establecimiento y a su personal. II. DECLARACIÓN 1. He sido informado por el médico tratante [NOMBRE_MEDICO] sobre mi diagnóstico, el tratamiento recomendado, los riesgos de interrumpirlo y las alternativas existentes. 2. Comprendo que el médico me recomienda permanecer hospitalizado o continuar el tratamiento por las siguientes razones: [RAZONES_MEDICAS]. 3. Pese a ello, por motivos personales de [MOTIVO_ALTA_VOLUNTARIA], decido retirarme del establecimiento de manera voluntaria. 4. Asumo de manera consciente los riesgos derivados de esta decisión y deslindo de responsabilidad al establecimiento, al médico tratante y a su personal por las consecuencias que pudieran sobrevenir. III. FUNDAMENTOS DE DERECHO Amparo esta solicitud en la Ley 26842, Ley General de Salud, art. 4, que reconoce que ninguna persona puede ser sometida a tratamiento sin su consentimiento. Invoco la Ley 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, art. 15, que reconoce el derecho del usuario a decidir su retiro voluntario del establecimiento bajo su responsabilidad. También tengo presente el D.S. 027-2015-SA, Reglamento aplicable en el ámbito de SUSALUD sobre los derechos del usuario de salud. IV. CONSTANCIA Dejo constancia de que esta decisión es libre, informada y voluntaria, y que el establecimiento me ha brindado la información necesaria sobre los riesgos asumidos. [CIUDAD], [FECHA] _______________________________ [NOMBRE_PACIENTE] DNI N° [DNI_PACIENTE] _______________________________ Familiar o testigo: [NOMBRE_TESTIGO] DNI N° [DNI_TESTIGO]
Cuándo usar este modelo
Usa este documento cuando, como paciente, decides retirarte de un establecimiento de salud pese a que el médico tratante recomienda continuar la hospitalización o el tratamiento. La Ley 26842, Ley General de Salud, en su artículo 4, establece que ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico sin su consentimiento, y la Ley 29414 reconoce el derecho del usuario a decidir sobre su salud. La solicitud se dirige al director o médico jefe del establecimiento.
El alta voluntaria formaliza tu decisión y deja constancia de que el establecimiento te informó los riesgos de interrumpir la atención, deslindando su responsabilidad por las consecuencias que deriven de tu retiro. Es un ejercicio de la autonomía del paciente que debe quedar registrado en la historia clínica.
Qué datos necesitas
- Nombres completos, DNI y domicilio del paciente.
- Nombre del establecimiento de salud y número de historia clínica.
- Diagnóstico y motivo de la hospitalización o atención.
- Declaración de que fuiste informado de los riesgos de interrumpir el tratamiento.
- Manifestación libre de tu decisión de retirarte y el deslinde de responsabilidad.
- Firma del paciente o de su representante y fecha.
Paso a paso
- Solicita al médico tratante que te explique con claridad los riesgos de retirarte.
- Confirma tu decisión de manera libre e informada.
- Redacta la solicitud con tus datos, el diagnóstico y la manifestación de alta voluntaria.
- Invoca el artículo 4 de la Ley 26842 y la Ley 29414.
- Firma el documento y pide que se anexe a tu historia clínica.
- Conserva una copia con el sello de recepción del establecimiento.
Errores comunes
- Retirarte sin firmar el documento, lo que dificulta acreditar que la decisión fue tuya.
- Firmar sin que te informen realmente los riesgos, afectando tu consentimiento informado.
- No pedir copia del documento ni de la historia clínica.
- Solicitar el alta voluntaria en nombre de un paciente sin ser su representante legal acreditado.
Preguntas frecuentes
¿El hospital puede impedir que me vaya? No. Nadie puede ser obligado a un tratamiento sin su consentimiento; el establecimiento solo debe informarte los riesgos y registrar tu decisión.
¿Quién firma si el paciente no puede hacerlo? Su representante legal o familiar responsable, dejando constancia de esa condición.
¿Pierdo mi derecho a volver a atenderme? No. El alta voluntaria no te impide reingresar ni buscar atención después; solo deja constancia del retiro contra la opinión médica en ese momento.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de alta voluntaria contra opinión médica con deslinde de responsabilidad
¿El modelo de solicitud de alta voluntaria contra opinión médica con deslinde de responsabilidad es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-alta-voluntaria-contra-opinion-medica-con-deslinde-de-responsabilidad/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de alta voluntaria contra opinión médica con deslinde de responsabilidad sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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