Solicitud de Copia de Historia Clínica

SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLINICA

Señor(a)
[NOMBRE_DIRECTOR]
Director(a) Médico(a) / Jefe(a) de Archivo de Historias Clínicas
[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO]
Presente.-

Asunto: Solicitud de copia de historia clínica.

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], con domicilio en [DOMICILIO_SOLICITANTE], correo [CORREO_SOLICITANTE] y teléfono [TELEFONO_SOLICITANTE], en mi condición de [paciente / representante legal del paciente / familiar autorizado], ante usted respetuosamente expongo:

I. PETICION
Solicito se me entregue COPIA ÍNTEGRA de la historia clínica correspondiente al paciente:
Nombres y apellidos: [NOMBRE_PACIENTE]
Documento de identidad: [DNI_PACIENTE]
N° de historia clínica (si lo conoce): [NUMERO_HISTORIA]
Periodo o atención de interés: [PERIODO_ATENCION]

Asimismo, de corresponder, solicito copia de la epicrisis y de los resultados de exámenes auxiliares.

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. El Art. 29 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) obliga al establecimiento de salud a proporcionar copia de la historia clínica al paciente o su representante cuando lo solicite, asumiendo el interesado el costo del pedido.
2. El Art. 44 de la Ley 26842 dispone que al egreso se entregue copia de la epicrisis y de la historia clínica a solicitud del paciente o su representante.
3. La Ley 29414 reconoce el derecho del usuario a acceder a la información contenida en su historia clínica.

III. COMPROMISO DE PAGO
Manifiesto mi conformidad con asumir el costo de reproducción que establezca el tarifario del establecimiento, conforme al Art. 29 de la Ley 26842.

IV. PLAZO
Solicito la entrega dentro de un plazo razonable, en el local del establecimiento o, de ser posible, en formato digital al correo señalado.

ANEXOS
- Copia de DNI del solicitante.
- Documento que acredite representación o parentesco (de corresponder).

[CIUDAD], [FECHA]


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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI: [DNI_SOLICITANTE]