Solicitud de Copia de Historia Clínica
Solicitud dirigida a un establecimiento de salud para obtener copia de la historia clínica del paciente, fundamentada en el Art. 29 y el Art. 44 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414.
Actualizado al 11 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
El archivo .docx se genera en tu navegador con html-docx-js, sin enviarse a nuestros servidores. Abrelo en Word, Google Docs o LibreOffice y reemplaza los campos resaltados en amarillo con tus datos.
SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA Señor(a) [NOMBRE_DIRECTOR] Director(a) Médico(a) / Jefe(a) de Archivo de Historias Clínicas [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO] Presente.- Asunto: Solicitud de copia de historia clínica. Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], con domicilio en [DOMICILIO_SOLICITANTE], correo [CORREO_SOLICITANTE] y teléfono [TELEFONO_SOLICITANTE], en mi condición de [paciente / representante legal del paciente / familiar autorizado], ante usted respetuosamente expongo: I. PETICIÓN Solicito se me entregue COPIA ÍNTEGRA de la historia clínica correspondiente al paciente: Nombres y apellidos: [NOMBRE_PACIENTE] Documento de identidad: [DNI_PACIENTE] N° de historia clínica (si lo conoce): [NUMERO_HISTORIA] Periodo o atención de interés: [PERIODO_ATENCION] Asimismo, de corresponder, solicito copia de la epicrisis y de los resultados de exámenes auxiliares. II. FUNDAMENTOS DE DERECHO 1. El Art. 29 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) obliga al establecimiento de salud a proporcionar copia de la historia clínica al paciente o su representante cuando lo solicite, asumiendo el interesado el costo del pedido. 2. El Art. 44 de la Ley 26842 dispone que al egreso se entregue copia de la epicrisis y de la historia clínica a solicitud del paciente o su representante. 3. La Ley 29414 reconoce el derecho del usuario a acceder a la información contenida en su historia clínica. III. COMPROMISO DE PAGO Manifiesto mi conformidad con asumir el costo de reproducción que establezca el tarifario del establecimiento, conforme al Art. 29 de la Ley 26842. IV. PLAZO Solicito la entrega dentro de un plazo razonable, en el local del establecimiento o, de ser posible, en formato digital al correo señalado. ANEXOS - Copia de DNI del solicitante. - Documento que acredite representación o parentesco (de corresponder). [CIUDAD], [FECHA] _______________________________ [NOMBRE_SOLICITANTE] DNI: [DNI_SOLICITANTE]
Cuándo usar este modelo
Esta solicitud se dirige a un establecimiento de salud para obtener copia de la historia clínica del paciente. El derecho de acceso está reconocido por el Art. 29 y el Art. 44 de la Ley 26842, Ley General de Salud, y por la Ley 29414, que garantiza que la persona usuaria acceda a la información contenida en su historia clínica.
Se utiliza para trámites de seguros, continuidad del tratamiento, segundas opiniones médicas o para sustentar un reclamo o un proceso por presunta negligencia. La copia es indispensable como medio de prueba.
Qué datos necesitas
- Nombre del solicitante, DNI, domicilio y datos de contacto.
- Nombre del establecimiento y del área de archivo de historias clínicas.
- Número de historia clínica o de atención, si se conoce.
- Periodo o atenciones cuya copia se solicita.
- Relación con el paciente cuando el solicitante es representante.
- Firma y fecha del pedido.
Paso a paso
- Identifica el establecimiento donde recibiste la atención.
- Redacta la solicitud invocando el Art. 29 de la Ley 26842 y la Ley 29414.
- Precisa el periodo y el tipo de documentos que necesitas.
- Si actúas como representante, adjunta el documento que acredite la representación.
- Presenta la solicitud por mesa de partes y conserva el cargo.
- Recoge la copia; suele entregarse dentro de cinco días hábiles y puede tener un costo de reproducción razonable.
Errores comunes
- No precisar las fechas de atención, lo que retrasa la búsqueda del archivo.
- Solicitar la historia de un tercero sin acreditar la representación.
- Aceptar una negativa verbal en lugar de exigir respuesta escrita.
- No conservar el cargo de recepción del pedido.
Preguntas frecuentes
¿Pueden negarme mi propia historia clínica? No; el acceso a la historia clínica es un derecho del paciente reconocido por la Ley 26842 y la Ley 29414.
¿Cobran por la copia? El establecimiento solo puede cobrar el costo razonable de reproducción, no el acceso al derecho.
¿Qué hago si no me la entregan? Puedes denunciar la negativa ante SUSALUD, que supervisa el cumplimiento de este derecho.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de copia de historia clínica
¿El modelo de solicitud de copia de historia clínica es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-copia-de-historia-clinica/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de copia de historia clínica sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Solicitud de Corrección de Error en la Historia Clínica
Solicitud dirigida al establecimiento de salud para rectificar datos erróneos o inexactos en la historia clínica, ejerciendo el derecho de rectificación de la Ley 29733 de Protección de Datos Personales y la Ley 29414 sobre derechos del usuario de salud.
Solicitud de Rectificación de Datos en la Historia Clínica
Solicitud del paciente para corregir errores u omisiones en su historia clínica ante el establecimiento de salud, al amparo de la Ley 29414 y la Ley 26842.
Solicitud de Acceso a Historia Clínica por Representante Legal
Solicitud presentada por el representante legal o apoderado del paciente para acceder a la historia clínica cuando este no puede hacerlo por sí mismo, conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.
Solicitud de Valoración Clínica y Atención Geriátrica del Adulto Mayor (VACAM)
Solicitud para que el establecimiento de salud programe la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM) y la atención geriátrica integral, al amparo de la Ley N.° 30490.
Reclamo ante Clínica por Presunta Negligencia Médica
Carta de reclamo formal dirigida a una clínica o IPRESS por presunta negligencia médica, invocando la Ley 26842, la Ley 29414 y el Reglamento de reclamos D.S. 002-2019-SA. Exige respuesta e historia clínica.
Reclamo por Cobro Indebido de Clínica u Hospital
Carta de reclamo a una clínica u hospital por cobro indebido o excesivo de servicios de salud, con devolución de lo pagado, conforme al Art. 24 y Art. 65 de la Ley 29571 y la Ley 29414.
Calculadoras legales útiles
Usa nuestras calculadoras peruanas para complementar este modelo: plazos procesales, pensión de alimentos, liquidación laboral, UIT 2026, interés BCRP e IGV 18%.
Ir a calculadoras