Solicitud de Copia de Historia Clínica
Solicitud dirigida a un establecimiento de salud para obtener copia de la historia clínica del paciente, fundamentada en el Art. 29 y el Art. 44 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA Señor(a) [NOMBRE_DIRECTOR] Director(a) Médico(a) / Jefe(a) de Archivo de Historias Clínicas [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO] Presente.- Asunto: Solicitud de copia de historia clínica. Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], con domicilio en [DOMICILIO_SOLICITANTE], correo [CORREO_SOLICITANTE] y teléfono [TELEFONO_SOLICITANTE], en mi condición de [paciente / representante legal del paciente / familiar autorizado], ante usted respetuosamente expongo: I. PETICIÓN Solicito se me entregue COPIA ÍNTEGRA de la historia clínica correspondiente al paciente: Nombres y apellidos: [NOMBRE_PACIENTE] Documento de identidad: [DNI_PACIENTE] N° de historia clínica (si lo conoce): [NUMERO_HISTORIA] Periodo o atención de interés: [PERIODO_ATENCION] Asimismo, de corresponder, solicito copia de la epicrisis y de los resultados de exámenes auxiliares. II. FUNDAMENTOS DE DERECHO 1. El Art. 29 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) obliga al establecimiento de salud a proporcionar copia de la historia clínica al paciente o su representante cuando lo solicite, asumiendo el interesado el costo del pedido. 2. El Art. 44 de la Ley 26842 dispone que al egreso se entregue copia de la epicrisis y de la historia clínica a solicitud del paciente o su representante. 3. La Ley 29414 reconoce el derecho del usuario a acceder a la información contenida en su historia clínica. III. COMPROMISO DE PAGO Manifiesto mi conformidad con asumir el costo de reproducción que establezca el tarifario del establecimiento, conforme al Art. 29 de la Ley 26842. IV. PLAZO Solicito la entrega dentro de un plazo razonable, en el local del establecimiento o, de ser posible, en formato digital al correo señalado. ANEXOS - Copia de DNI del solicitante. - Documento que acredite representación o parentesco (de corresponder). [CIUDAD], [FECHA] _______________________________ [NOMBRE_SOLICITANTE] DNI: [DNI_SOLICITANTE]
Cuándo usar este modelo
Esta solicitud se dirige a un establecimiento de salud para obtener copia de la historia clínica del paciente. El derecho de acceso está reconocido por el Art. 29 y el Art. 44 de la Ley 26842, Ley General de Salud, y por la Ley 29414, que garantiza que la persona usuaria acceda a la información contenida en su historia clínica.
Se utiliza para trámites de seguros, continuidad del tratamiento, segundas opiniones médicas o para sustentar un reclamo o un proceso por presunta negligencia. La copia es indispensable como medio de prueba.
Qué datos necesitas
- Nombre del solicitante, DNI, domicilio y datos de contacto.
- Nombre del establecimiento y del área de archivo de historias clínicas.
- Número de historia clínica o de atención, si se conoce.
- Periodo o atenciones cuya copia se solicita.
- Relación con el paciente cuando el solicitante es representante.
- Firma y fecha del pedido.
Paso a paso
- Identifica el establecimiento donde recibiste la atención.
- Redacta la solicitud invocando el Art. 29 de la Ley 26842 y la Ley 29414.
- Precisa el periodo y el tipo de documentos que necesitas.
- Si actúas como representante, adjunta el documento que acredite la representación.
- Presenta la solicitud por mesa de partes y conserva el cargo.
- Recoge la copia; suele entregarse dentro de cinco días hábiles y puede tener un costo de reproducción razonable.
Errores comunes
- No precisar las fechas de atención, lo que retrasa la búsqueda del archivo.
- Solicitar la historia de un tercero sin acreditar la representación.
- Aceptar una negativa verbal en lugar de exigir respuesta escrita.
- No conservar el cargo de recepción del pedido.
Preguntas frecuentes
¿Pueden negarme mi propia historia clínica? No; el acceso a la historia clínica es un derecho del paciente reconocido por la Ley 26842 y la Ley 29414.
¿Cobran por la copia? El establecimiento solo puede cobrar el costo razonable de reproducción, no el acceso al derecho.
¿Qué hago si no me la entregan? Puedes denunciar la negativa ante SUSALUD, que supervisa el cumplimiento de este derecho.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de copia de historia clínica
¿El modelo de solicitud de copia de historia clínica es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-copia-de-historia-clinica/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de copia de historia clínica sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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