Solicitud de Valoración Clínica y Atención Geriátrica del Adulto Mayor (VACAM)

SOLICITUD DE VALORACIÓN CLÍNICA Y ATENCIÓN GERIÁTRICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)

SEÑOR(A) DIRECTOR(A) / JEFE(A) DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO]

Yo, [NOMBRE_DEL_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCIÓN], teléfono [TELÉFONO], en mi condición de [PACIENTE / FAMILIAR_RESPONSABLE] de la persona adulta mayor [NOMBRE_DEL_PACIENTE], de [EDAD] años, DNI N.° [DNI_PACIENTE], asegurado(a) [SIS / ESSALUD] N.° [N_AFILIACIÓN], expongo:

I. PETITORIO
Solicito que se programe la VALORACIÓN CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM) y la atención geriátrica integral del paciente, a fin de evaluar su estado funcional, mental, social y de salud, y establecer su categorización y plan de atención.

II. FUNDAMENTOS
1. El paciente tiene [EDAD] años y presenta [SÍNTOMAS: caídas, deterioro de memoria, dependencia, pérdida de peso, polifarmacia].
2. La Ley N.° 30490, Ley de la Persona Adulta Mayor, reconoce el derecho a la atención integral y preferente en salud (arts. 5 y 19).
3. La Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores del Ministerio de Salud dispone la aplicación de la VACAM para clasificar al adulto mayor como persona adulta mayor activa saludable, enferma, frágil o geriátrico complejo.
4. La Ley N.° 26842, Ley General de Salud, garantiza el acceso a la atención de salud.

III. LO QUE SOLICITO
- Programación de cita con el servicio de geriatría o con médico capacitado.
- Aplicación de la VACAM y los exámenes que correspondan.
- Elaboración del plan de atención integral y, de requerirse, referencia a mayor nivel.

IV. DOCUMENTOS ADJUNTOS
1. Copia del DNI del paciente.
2. Carné o constancia de aseguramiento.
3. [EXÁMENES O INFORMES PREVIOS].

V. DECLARACIÓN
Declaro que los datos consignados son veraces y solicito que la atención se realice con enfoque geriátrico, considerando la valoración funcional (actividades de la vida diaria), cognitiva, afectiva, social y nutricional del paciente, así como la revisión de la polifarmacia y el riesgo de caídas, conforme a la Norma Técnica de Salud del Ministerio de Salud.

POR TANTO:
Solicito programar la valoración y la atención geriátrica requerida.

[CIUDAD], [FECHA].

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[NOMBRE_DEL_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI]