Solicitud de Referencia a Hospital de Mayor Complejidad
Solicitud dirigida al establecimiento de salud para que emita la referencia formal (Formato Único de Referencia) a un hospital de mayor complejidad que cuente con la especialidad requerida, al amparo de la NTS 018-MINSA sobre el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE REFERENCIA A HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD Lima, [FECHA] Señor(a) [NOMBRE_DIRECTOR] Director(a) del [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD] Jefe(a) del Servicio de [ESPECIALIDAD] Presente.- Asunto: Solicito referencia formal a establecimiento de salud de mayor complejidad. Referencia: Historia Clínica N.° [NUMERO_HISTORIA], DNI N.° [DNI] Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], del distrito de [DISTRITO], en mi condición de paciente asegurado(a) con N.° de afiliación [NUMERO_AFILIACION], ante usted respetuosamente me presento y expongo: PRIMERO.- ANTECEDENTES CLÍNICOS. Vengo siendo atendido(a) en este establecimiento por el diagnóstico de [DIAGNOSTICO], según consta en mi historia clínica. Pese al tratamiento recibido desde el [FECHA_INICIO], mi condición requiere manejo especializado que este establecimiento no puede brindar por no contar con la especialidad, los equipos o el nivel de resolución necesarios. SEGUNDO.- FUNDAMENTO DE LA REFERENCIA. El Sistema de Referencia y Contrarreferencia constituye un derecho del asegurado y una obligación del prestador de salud. Cuando el establecimiento de origen no cuenta con la capacidad resolutiva para atender la patología, debe emitir la referencia al establecimiento de mayor complejidad correspondiente, garantizando la continuidad de la atención. TERCERO.- BASE LEGAL. Amparo mi pedido en la Ley N.° 26842, Ley General de Salud, que reconoce el derecho a la atención integral; en la NTS N.° 018-MINSA/DGSP-V.01, Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud; y en la Ley N.° 29414, que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud. CUARTO.- PETITORIO. Solicito a usted: 1. Emitir el Formato Único de Referencia (FUR) hacia el [NOMBRE_HOSPITAL_DESTINO], por contar con el Servicio de [ESPECIALIDAD]. 2. Coordinar la cita o el ingreso en el establecimiento de destino conforme al procedimiento vigente. 3. Entregarme copia de la referencia y de la epicrisis correspondiente. Por lo expuesto, solicito atender mi pedido con la celeridad que mi estado de salud exige, dejando constancia de que la demora injustificada podrá ser puesta en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD). Adjunto: copia de DNI, copia de historia clínica e informe médico N.° [NUMERO_INFORME]. Atentamente, _______________________________ [NOMBRE_COMPLETO] DNI N.° [DNI] Teléfono: [TELEFONO] Correo: [CORREO] CARGO DE RECEPCIÓN Fecha: ____________ Hora: ________ Sello y firma de Mesa de Partes: ____________
Cuándo usar este modelo
Usa esta solicitud cuando el establecimiento donde te atienden no cuenta con la especialidad, los equipos o el nivel de resolución que tu diagnóstico requiere y necesitas ser derivado a un hospital de mayor complejidad. El Sistema de Referencia y Contrarreferencia está regulado por la NTS N.° 018-MINSA/DGSP-V.01 y por la Ley N.° 26842, Ley General de Salud, que garantiza la continuidad de la atención. Es especialmente útil cuando el médico ya recomendó la derivación pero el trámite del Formato Único de Referencia no avanza.
Qué datos necesitas
- Tus datos completos, DNI y número de afiliación al seguro.
- Número de historia clínica y el diagnóstico exacto consignado por el médico.
- La especialidad y el hospital de destino que solicitas.
- Informe médico que sustente la necesidad de referencia.
- Datos del director o jefe del servicio al que diriges el documento.
Paso a paso
- Descarga el modelo en Word y completa todos los campos entre corchetes.
- Adjunta copia de tu DNI, de la historia clínica y del informe médico.
- Presenta el documento por Mesa de Partes y exige el cargo de recepción con sello, fecha y hora.
- Haz seguimiento del Formato Único de Referencia y de la cita o el ingreso en el establecimiento de destino.
- Si hay demora injustificada, presenta reclamo ante SUSALUD adjuntando el cargo.
Errores comunes
- No conservar el cargo de recepción, que es la prueba de tu gestión.
- Omitir el diagnóstico o el número de historia clínica, lo que retrasa la respuesta.
- No adjuntar el informe médico que sustenta la mayor complejidad.
- No indicar el hospital de destino y la especialidad requerida.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto demora una referencia? Depende de la disponibilidad del establecimiento de destino, pero la referencia debe emitirse sin demora injustificada; si el trámite se estanca, puedes reclamar ante SUSALUD.
¿Puedo elegir el hospital de destino? La referencia se dirige al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva y la especialidad necesarias, según el mapa de referencia de tu red asistencial.
¿Qué hago si me niegan la referencia? Solicita la negativa por escrito y motivada; con ese documento puedes presentar reclamo ante SUSALUD invocando la Ley N.° 29414.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de referencia a hospital de mayor complejidad
¿El modelo de solicitud de referencia a hospital de mayor complejidad es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-a-hospital-de-mayor-complejidad/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de referencia a hospital de mayor complejidad sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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