Solicitud de Referencia y Contrarreferencia a Establecimiento de Mayor Complejidad

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SOLICITUD DE REFERENCIA A ESTABLECIMIENTO DE MAYOR COMPLEJIDAD

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_ORIGEN]
Jefatura Médica
Presente.-

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], en condición de [CONDICION: paciente / familiar / representante] de [NOMBRE_PACIENTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_PACIENTE], ante usted respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito la REFERENCIA del paciente [NOMBRE_PACIENTE] al establecimiento [ESTABLECIMIENTO_DESTINO], de mayor capacidad resolutiva, para la atención de [ESPECIALIDAD_O_PROCEDIMIENTO] que no se brinda en este establecimiento.

II. HECHOS
1. El paciente presenta [DESCRIPCION_DIAGNOSTICO], conforme a la evaluación realizada en este establecimiento.
2. El establecimiento de origen no cuenta con [ESPECIALIDAD_O_PROCEDIMIENTO] requerido para su manejo.
3. Se requiere la referencia oportuna para garantizar la continuidad de la atención.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley N° 26842, Ley General de Salud, que reconoce el derecho a la protección de la salud.
- Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, sobre la continuidad de las prestaciones.
- Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, sobre el derecho de petición administrativa.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del solicitante y del paciente.
1-B. Informe médico o epicrisis del establecimiento de origen.
1-C. Resultados de exámenes relevantes.

POR TANTO:
Solicito admitir la presente solicitud y disponer la emisión de la referencia correspondiente.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI_SOLICITANTE]
Correo: [CORREO_SOLICITANTE]

¿Qué es y para qué sirve?

Es la solicitud con la que un paciente o su familiar pide derivarlo a un establecimiento de mayor complejidad cuando el centro de origen no cuenta con la especialidad requerida. Sirve para garantizar la continuidad de la atención mediante el sistema de referencia. Se sustenta con el informe médico de origen.

¿Quién lo presenta y cuándo?

Lo presenta el paciente, un familiar o su representante, ante la jefatura médica del establecimiento de origen, cuando se requiere atención especializada no disponible en ese centro.

Base legal

Se ampara en la Ley N° 26842, Ley General de Salud, en la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y en el TUO de la Ley N° 27444 sobre el derecho de petición.

¿Qué datos necesitas?

• Nombre y DNI del solicitante
• Nombre y DNI del paciente
• Diagnóstico del paciente
• Especialidad o procedimiento requerido
• Establecimiento de origen y de destino
• Informe médico o epicrisis
• Resultados de exámenes relevantes

¿Cómo presentarlo paso a paso?

1. Solicita al médico tratante el informe que sustente la referencia.
2. Identifica el establecimiento de destino con la especialidad requerida.
3. Completa la solicitud describiendo el diagnóstico y la necesidad.
4. Adjunta el informe médico y los exámenes relevantes.
5. Presenta el expediente ante la jefatura médica del establecimiento.
6. Conserva el cargo de recepción.
7. Realiza el seguimiento hasta la emisión de la referencia.

Errores comunes

• Presentar la solicitud sin el informe médico de sustento.
• No precisar la especialidad o el procedimiento requerido.
• Elegir un establecimiento de destino sin la capacidad necesaria.
• No conservar el cargo para hacer seguimiento.

¿Qué es la contrarreferencia?

Es el retorno del paciente a su establecimiento de origen para continuar su seguimiento una vez atendido en el centro de mayor complejidad.

¿Cubre el traslado el seguro?

Depende de las reglas del seguro y del caso; consulta con el establecimiento.

¿Qué hago si me niegan la referencia?

Puedes pedir por escrito la respuesta motivada y presentar un reclamo ante SUSALUD.

¿Aplica para emergencias?

En emergencias prima la atención inmediata; la referencia formaliza la derivación para la continuidad del tratamiento.