Solicitud de Epicrisis e Informe Médico de Alta al Establecimiento de Salud

SOLICITUD DE EPICRISIS E INFORME MÉDICO DE ALTA

Señor(a)
Director(a) / Jefe(a) de la Unidad de Archivo de Historias Clínicas
[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], distrito de [DISTRITO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de [PACIENTE_O_REPRESENTANTE] del paciente [NOMBRE_PACIENTE], con Historia Clínica N° [NRO_HISTORIA], ante usted me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito la expedición y entrega de la EPICRISIS y del INFORME MÉDICO DE ALTA correspondientes a la hospitalización o atención ocurrida entre el [FECHA_INGRESO] y el [FECHA_ALTA] en el servicio de [SERVICIO].

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Estuve hospitalizado(a) o fui atendido(a) en su establecimiento por el diagnóstico de [DIAGNOSTICO], habiéndoseme dado de alta en la fecha señalada.
2. Requiero la epicrisis y el informe de alta para [FINALIDAD: continuidad del tratamiento en otro establecimiento, trámite de seguro, subsidio, referencia o reembolso].
3. La epicrisis es el resumen clínico de la atención, que consigna el ingreso, la evolución, el diagnóstico y las indicaciones al alta, y forma parte de mi historia clínica.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 29414 y su Reglamento (Decreto Supremo N° 027-2015-SA) reconocen el derecho del usuario a obtener copia de su historia clínica y de los documentos que la integran, incluida la epicrisis.
2. La Ley N° 26842, Ley General de Salud, garantiza el acceso del paciente a la información sobre su atención.
3. La Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica (NTS N° 139-MINSA/2018) define la epicrisis y el informe de alta como documentos de la historia clínica cuya entrega puede solicitar el paciente.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del solicitante y del paciente.
1-B. [DOCUMENTO_QUE_ACREDITA_REPRESENTACION], de corresponder.
1-C. Comprobante de pago por derecho de reproducción, si el establecimiento lo exige.

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir la presente y disponer la entrega de la epicrisis y del informe de alta en el plazo de ley.

[CIUDAD], [FECHA]

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI]