Solicitud de Afiliación al SIS Gratuito

SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) GRATUITO

SUMILLA: Solicito afiliación al SIS Gratuito.

SEÑOR JEFE DE LA UNIDAD DESCONCENTRADA REGIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD DE [REGION]:

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado con DNI N° [DNI], de [EDAD] años de edad, con domicilio en [DOMICILIO] del distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA] y departamento de [DEPARTAMENTO], con teléfono [TELEFONO], ante usted respetuosamente me presento y digo:

I. PETITORIO
Solicito mi AFILIACIÓN al Seguro Integral de Salud (SIS) en su régimen GRATUITO, así como la afiliación de los integrantes de mi grupo familiar que se detallan a continuación.

II. INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR A AFILIAR
1. [NOMBRE_FAMILIAR_1], DNI N° [DNI_FAMILIAR_1], vínculo: [VINCULO_1].
2. [NOMBRE_FAMILIAR_2], DNI N° [DNI_FAMILIAR_2], vínculo: [VINCULO_2].
3. [NOMBRE_FAMILIAR_3], DNI N° [DNI_FAMILIAR_3], vínculo: [VINCULO_3].

III. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. No cuento con ningún otro seguro de salud vigente (EsSalud, EPS, seguro privado o de las Fuerzas Armadas o Policiales).
2. Resido habitualmente en el territorio nacional en la dirección señalada.
3. Mi situación socioeconómica corresponde a la del régimen subsidiado o gratuito del SIS, según mi clasificación socioeconómica o la modalidad de afiliación que corresponda.

IV. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud: garantiza el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud y regula el acceso al aseguramiento universal.
2. Normas del Seguro Integral de Salud: regulan la afiliación al régimen subsidiado o gratuito para personas que no cuentan con otro seguro de salud.
3. Art. 7 y Art. 9 de la Constitución Política del Perú: reconocen el derecho a la salud y el acceso a las prestaciones de salud y de seguridad social.

V. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del solicitante.
1-B. Copia del DNI de cada integrante del grupo familiar.
1-C. Declaración jurada de no contar con otro seguro de salud.
1-D. Documento que acredita domicilio, de corresponder.

POR LO EXPUESTO:
A usted solicito tener por presentada esta solicitud y disponer mi afiliación y la de mi grupo familiar al SIS Gratuito.

[CIUDAD], [FECHA].

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI]

Nota: modelo referencial de carácter utilitario. La afiliación al SIS también puede gestionarse por la plataforma del SIS. Verifica los requisitos vigentes.