Solicitud de Reembolso de Atención de Emergencia al SIS
Solicitud de reembolso al Seguro Integral de Salud (SIS) por una atención de emergencia asumida por el afiliado cuando la cobertura no estaba activa o fue atendido en un establecimiento no SIS, conforme a la Ley 29344, la Ley 27604 y la normativa del SIS.
Actualizado al 6 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
El archivo .docx se genera en tu navegador con html-docx-js, sin enviarse a nuestros servidores. Abrelo en Word, Google Docs o LibreOffice y reemplaza los campos resaltados en amarillo con tus datos.
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA AL SIS Lima, [FECHA] Señores SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS Unidad Desconcentrada Regional / Oficina de Reembolsos Presente.- Asunto: Solicito reembolso de gastos por atención de emergencia. N.° de afiliación SIS: [NUMERO_AFILIACION_SIS] Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], afiliado(a) al Seguro Integral de Salud, ante ustedes me presento y expongo: PRIMERO.- HECHOS. El día [FECHA_EMERGENCIA] sufrí [DESCRIPCION_EMERGENCIA] y fui atendido(a) de emergencia en [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO]. En ese momento [MOTIVO], sea porque mi cobertura SIS no figuraba activa en el sistema o porque el establecimiento no verificó mi afiliación, por lo que asumí el pago de la atención, ascendente a S/ [MONTO], según los comprobantes que adjunto. SEGUNDO.- COBERTURA DE LA EMERGENCIA. La atención de emergencia es de cobertura obligatoria e inmediata. Encontrándome afiliado(a) al SIS al momento de los hechos, corresponde el reembolso de los gastos asumidos por la atención de emergencia dentro de los alcances del plan de beneficios. TERCERO.- BASE LEGAL. Fundamento mi pedido en la Ley N.° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; en la Ley N.° 27604, que modifica la Ley General de Salud sobre la obligación de atención de emergencias; en la Ley N.° 26842, Ley General de Salud; y en la normativa y directivas del Seguro Integral de Salud sobre reembolsos. CUARTO.- PETITORIO. Solicito: 1. El reembolso de S/ [MONTO] por la atención de emergencia detallada. 2. Que el pago se abone en la cuenta [NUMERO_CUENTA] del banco [BANCO], CCI [CCI]. 3. Que, de existir observación, se me notifique por escrito para subsanar. DECLARO bajo juramento que los hechos y los documentos son verdaderos, y que no he recibido reembolso por otra vía por la misma atención. Adjunto: copia de DNI, historia clínica o informe de emergencia, comprobantes de pago originales y constancia de afiliación al SIS. Atentamente, _______________________________ [NOMBRE_COMPLETO] DNI N.° [DNI] Teléfono: [TELEFONO] Correo: [CORREO] CARGO DE RECEPCIÓN Fecha: ____________ Hora: ________
Cuándo usar este modelo
Usa esta solicitud cuando fuiste atendido de emergencia y pagaste la atención porque tu cobertura SIS no figuraba activa o el establecimiento no verificó tu afiliación, y quieres recuperar el dinero. La atención de emergencia es de cobertura obligatoria según la Ley N.° 27604, y la Ley N.° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, respalda el derecho del afiliado. El SIS tramita reembolsos dentro de su normativa y plan de beneficios.
Qué datos necesitas
- Tus datos completos, DNI y número de afiliación SIS.
- Fecha de la emergencia y descripción del cuadro atendido.
- Nombre del establecimiento donde te atendieron.
- Monto pagado y comprobantes originales.
- Número de cuenta y CCI para el abono.
Paso a paso
- Solicita la historia o el informe de emergencia y reúne los comprobantes.
- Verifica tu constancia de afiliación al SIS a la fecha de los hechos.
- Completa el modelo en Word con el detalle de la atención y el monto.
- Presenta la solicitud en la unidad desconcentrada del SIS y exige cargo.
- Haz seguimiento y subsana cualquier observación por escrito.
Errores comunes
- No acreditar que estabas afiliado al SIS a la fecha de la emergencia.
- Entregar comprobantes originales sin quedarte copia.
- No sustentar el carácter de emergencia de la atención.
- Solicitar reembolso por una atención ya cubierta por otra vía.
Preguntas frecuentes
¿El SIS reembolsa cualquier atención? El reembolso procede principalmente en emergencias y dentro del plan de beneficios; revisa la normativa del SIS aplicable a tu caso.
¿Qué pasa si mi afiliación no estaba activa? Debes acreditar tu condición de afiliado a la fecha de la atención; ese sustento es clave para el reembolso.
¿Cuánto demora el reembolso? El plazo depende del trámite del SIS; conserva el cargo y el expediente para hacer seguimiento.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de reembolso de atención de emergencia al sis
¿El modelo de solicitud de reembolso de atención de emergencia al sis es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-atencion-de-emergencia-al-sis/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de reembolso de atención de emergencia al sis sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Emergencia
Solicitud de reembolso dirigida a la EPS o compañía de seguros por los gastos médicos asumidos directamente por el asegurado durante una emergencia, al amparo de la Ley 26790, la Ley 29946 y la Ley 27604 sobre cobertura obligatoria de emergencias.
Denuncia por Negativa de Atención de Emergencia
Denuncia ante SUSALUD por negativa de atención de emergencia en un establecimiento de salud, invocando el Art. 3 y Art. 39 de la Ley 26842, la Ley 29414 y el Art. 67 de la Ley 29571.
Reclamo por Negativa de Atención de Emergencia en Establecimiento de Salud
Reclamo contra una clínica, hospital o EPS por negar o condicionar la atención de una emergencia, invocando la Ley 27604 que modifica la Ley General de Salud 26842.
Solicitud de Afiliación al SIS Gratuito
Solicitud de afiliación al Seguro Integral de Salud (SIS) Gratuito ante el SIS, conforme a la Ley 29344 (Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud) y las normas del Seguro Integral de Salud.
Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos ante EsSalud
Solicitud dirigida a EsSalud para el reembolso de gastos médicos asumidos por el asegurado ante la falta de atención o desabastecimiento en la red propia, al amparo de la Ley 26842 y la Ley 29344.
Solicitud de Constancia de Atención Médica y Descanso Médico
Solicitud del paciente para la emisión de la constancia de atención y del descanso médico otorgado, dirigida al establecimiento de salud conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.
Calculadoras legales útiles
Usa nuestras calculadoras peruanas para complementar este modelo: plazos procesales, pensión de alimentos, liquidación laboral, UIT 2026, interés BCRP e IGV 18%.
Ir a calculadoras