Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Emergencia
Solicitud de reembolso dirigida a la EPS o compañía de seguros por los gastos médicos asumidos directamente por el asegurado durante una emergencia, al amparo de la Ley 26790, la Ley 29946 y la Ley 27604 sobre cobertura obligatoria de emergencias.
Actualizado al 6 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR EMERGENCIA Lima, [FECHA] Señores [NOMBRE_ASEGURADORA] Área de Reembolsos / Atención al Asegurado Presente.- Asunto: Solicito reembolso de gastos médicos por atención de emergencia. Póliza / Contrato N.°: [NUMERO_POLIZA] Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], asegurado(a) titular de la póliza o plan [NOMBRE_PLAN], ante ustedes me presento y expongo: PRIMERO.- HECHOS. El día [FECHA_EMERGENCIA] sufrí [DESCRIPCION_EMERGENCIA], por lo que fui atendido(a) de emergencia en [NOMBRE_CLINICA]. Dada la naturaleza súbita del cuadro y la imposibilidad de coordinar previamente con ustedes, asumí de forma directa el pago de la atención, ascendente a S/ [MONTO], conforme a los comprobantes que adjunto. SEGUNDO.- COBERTURA DE LA EMERGENCIA. La atención corresponde a una emergencia médica, cuya cobertura es obligatoria e inmediata, sin que sea exigible autorización previa. El asegurador está obligado a cubrir la atención de emergencia hasta la estabilización del paciente y a reembolsar los gastos razonables asumidos por el asegurado. TERCERO.- BASE LEGAL. Fundamento mi pedido en la Ley N.° 29946, Ley del Contrato de Seguro; en la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud; en la Ley N.° 27604, que modifica la Ley General de Salud respecto de la obligación de atención de emergencias; y en la Ley N.° 29414, sobre derechos de las personas usuarias de los servicios de salud. CUARTO.- PETITORIO. Solicito: 1. El reembolso de la suma de S/ [MONTO] por la atención de emergencia detallada. 2. Que el pago se efectúe dentro del plazo contractual y legal en la cuenta [NUMERO_CUENTA] del banco [BANCO], CCI [CCI]. 3. Que, de existir observación, se me comunique por escrito y de forma motivada. Dejo constancia de que, ante una respuesta negativa o silencio, acudiré a la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS), a SUSALUD o al INDECOPI según corresponda. Adjunto: copia de DNI, historia clínica de emergencia, informe médico, comprobantes de pago originales y detalle de honorarios. Atentamente, _______________________________ [NOMBRE_COMPLETO] DNI N.° [DNI] Teléfono: [TELEFONO] Correo: [CORREO] CARGO DE RECEPCIÓN Fecha: ____________ Hora: ________
Cuándo usar este modelo
Usa esta solicitud cuando pagaste de tu bolsillo una atención de emergencia porque no fue posible coordinar previamente con tu EPS o aseguradora, y quieres recuperar ese dinero. La atención de emergencia es de cobertura obligatoria e inmediata según la Ley N.° 27604 y la Ley N.° 26790, y la Ley N.° 29946, Ley del Contrato de Seguro, respalda el reembolso de gastos razonables. Aplica tanto para EPS como para seguros privados de salud.
Qué datos necesitas
- Tus datos completos, DNI y número de póliza o plan.
- Fecha de la emergencia y descripción del cuadro atendido.
- Nombre de la clínica u hospital donde te atendieron.
- Monto total pagado y comprobantes originales.
- Número de cuenta y CCI para el abono del reembolso.
Paso a paso
- Solicita a la clínica la historia de emergencia, el informe médico y los comprobantes.
- Completa el modelo en Word con el detalle de la atención y el monto.
- Presenta la solicitud al área de reembolsos de tu EPS o aseguradora y exige cargo.
- Guarda copia de todo lo entregado y del cargo de recepción.
- Si te niegan o guardan silencio, acude a la SBS, SUSALUD o INDECOPI.
Errores comunes
- Entregar los comprobantes originales sin quedarte una copia.
- No sustentar que se trató de una verdadera emergencia médica.
- Presentar el reembolso fuera del plazo previsto en la póliza.
- Omitir el número de cuenta y CCI, lo que retrasa el pago.
Preguntas frecuentes
¿Necesito autorización previa en una emergencia? No. La emergencia se cubre de forma inmediata y sin autorización previa hasta la estabilización del paciente.
¿Me reembolsan el 100% de lo pagado? Se reembolsan los gastos razonables dentro de las condiciones de tu póliza; revisa deducibles y coberturas pactadas.
¿Ante quién reclamo si me lo niegan? Puedes acudir a la SBS por ser un tema de seguros, a SUSALUD por derechos en salud y al INDECOPI como consumidor.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de reembolso de gastos médicos por emergencia
¿El modelo de solicitud de reembolso de gastos médicos por emergencia es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-por-emergencia/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de reembolso de gastos médicos por emergencia sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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