Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos ante EsSalud
Solicitud dirigida a EsSalud para el reembolso de gastos médicos asumidos por el asegurado ante la falta de atención o desabastecimiento en la red propia, al amparo de la Ley 26842 y la Ley 29344.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
El archivo .docx se genera en tu propio navegador, sin enviarse a nuestros servidores. Abrelo en Word, Google Docs o LibreOffice y reemplaza los campos resaltados en amarillo con tus datos.
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS ANTE ESSALUD [LUGAR], [FECHA] Señores SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD [NOMBRE_DEPENDENCIA] Presente.- Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con código de asegurado N° [CODIGO_ASEGURADO], con domicilio en [DOMICILIO_ASEGURADO], distrito de [DISTRITO], ante usted respetuosamente me presento y expongo: I. PETITORIO Solicito el REEMBOLSO de los gastos médicos por la suma de S/ [MONTO_TOTAL], asumidos con recursos propios por la atención de salud recibida en [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_PARTICULAR], al no haber recibido oportuna cobertura por la red de EsSalud. II. HECHOS 1. Con fecha [FECHA_ATENCION] requerí atención médica por [DESCRIPCION_DOLENCIA], acudiendo al establecimiento [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_ESSALUD]. 2. Ante la [CAUSA: falta de disponibilidad / desabastecimiento / demora en la programación], me vi obligado(a) a costear la atención de manera particular por un total de S/ [MONTO_TOTAL]. 3. Adjunto los comprobantes de pago, informes y recetas que acreditan el gasto realizado. III. FUNDAMENTOS DE DERECHO - Ley N° 26842, Ley General de Salud, que reconoce el derecho de toda persona a la protección de su salud. - Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, sobre la garantía de las prestaciones cubiertas al asegurado. - Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, respecto del derecho de petición. IV. ANEXOS 1-A. Copia del DNI del asegurado. 1-B. Comprobantes de pago originales de la atención particular. 1-C. Informe médico y/o epicrisis. 1-D. Recetas y órdenes de exámenes. POR TANTO: Solicito a usted admitir la presente solicitud y disponer el reembolso correspondiente. Atentamente, _______________________________ [NOMBRE_ASEGURADO] DNI N° [DNI_ASEGURADO] Correo: [CORREO_ASEGURADO] Teléfono: [TELEFONO_ASEGURADO]
¿Qué es y para qué sirve?
Es el documento con el que un asegurado de EsSalud pide que se le devuelva el dinero gastado en una atención médica particular. Se usa cuando la red de EsSalud no brindó la prestación de forma oportuna, por desabastecimiento o demora. Busca recuperar el monto pagado y acreditado con comprobantes.
¿Quién lo presenta y cuándo?
Lo presenta el asegurado titular o su derechohabiente, ante la dependencia de EsSalud correspondiente, apenas cuente con los comprobantes y el informe médico de la atención particular.
Base legal
Se ampara en la Ley N° 26842, Ley General de Salud, en la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y en el TUO de la Ley N° 27444 respecto del derecho de petición administrativa.
¿Qué datos necesitas?
- Nombre completo y DNI del asegurado
- Código de asegurado de EsSalud
- Fecha y descripción de la atención recibida
- Nombre del establecimiento particular donde se atendió
- Monto total gastado
- Comprobantes de pago originales
- Informe médico o epicrisis
¿Cómo presentarlo paso a paso?
- Reúne los comprobantes de pago originales de la atención particular.
- Solicita el informe médico o epicrisis al establecimiento que te atendió.
- Completa la solicitud con tus datos y el monto a reembolsar.
- Adjunta copia del DNI, comprobantes, informe y recetas.
- Presenta el expediente por mesa de partes de tu dependencia de EsSalud.
- Conserva el cargo con número de expediente.
- Haz seguimiento del trámite hasta la resolución.
Errores comunes
- Presentar copias en lugar de comprobantes de pago originales.
- No sustentar por qué la red de EsSalud no atendió oportunamente.
- Omitir el informe médico que acredita la necesidad de la atención.
- No conservar el cargo de recepción del expediente.
¿Cuánto tiempo tarda el reembolso?
El plazo depende del procedimiento interno de EsSalud; conserva tu número de expediente para hacer seguimiento hasta la respuesta.
¿Puedo pedir reembolso de cualquier gasto?
Solo de prestaciones cubiertas que la red no brindó a tiempo; los gastos no cubiertos suelen quedar excluidos.
¿Necesito abogado para presentarlo?
No es obligatorio; es un trámite que el propio asegurado puede iniciar.
¿Qué hago si me deniegan el reembolso?
Puedes presentar los recursos que correspondan y, de ser el caso, acudir a SUSALUD.
Cómo presentar solicitud de reembolso de gastos médicos ante essalud: paso a paso
- Identifica el acto y el plazo. Ubica la resolución, notificación o hecho que motiva tu escrito y anota su número y fecha. Los plazos administrativos corren en días hábiles desde el día siguiente de notificado.
- Reúne los medios probatorios. Junta copia del documento impugnado, tu DNI o poder de representación, y toda la documentación que sustente lo que pides.
- Completa el escrito. Descarga el formato en Word y llena los campos entre corchetes: datos del administrado, número de expediente, fundamentos de hecho y lo que solicitas de forma concreta.
- Presenta por mesa de partes. Ingrésalo por la mesa de partes de la entidad, física o virtual. Conserva el cargo con número de registro y fecha: es tu prueba de haber cumplido el plazo.
- Haz seguimiento. Revisa el estado del expediente en el portal de la entidad. Si vence el plazo legal sin respuesta, evalúa el silencio administrativo o el recurso que corresponda.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de reembolso de gastos médicos ante essalud
¿El modelo de solicitud de reembolso de gastos médicos ante essalud es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-medicos-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de reembolso de gastos médicos ante essalud sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Emergencia
Solicitud de reembolso dirigida a la EPS o compañía de seguros por los gastos médicos asumidos directamente por el asegurado durante una emergencia, al amparo de la Ley 26790, la Ley 29946 y la Ley 27604 sobre cobertura obligatoria de emergencias.
Solicitud de Afiliación de Derechohabientes ante EsSalud
Solicitud para inscribir al cónyuge, concubino(a) o hijos como derechohabientes del asegurado titular ante EsSalud, a fin de que accedan a la cobertura de salud, conforme a la Ley 26790 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo 009-97-SA.
Solicitud de Reembolso de Atención de Emergencia al SIS
Solicitud de reembolso al Seguro Integral de Salud (SIS) por una atención de emergencia asumida por el afiliado cuando la cobertura no estaba activa o fue atendido en un establecimiento no SIS, conforme a la Ley 29344, la Ley 27604 y la normativa del SIS.
Solicitud de Reprogramación de Cita o Intervención Quirúrgica en EsSalud
Solicitud para reprogramar una cita médica, procedimiento o intervención quirúrgica programada en EsSalud por un motivo justificado, conservando la prioridad y sin perder el lugar en la lista de espera, conforme a la Ley N° 29414 sobre derechos del usuario.
Solicitud de Prestación por Sepelio ante EsSalud
Solicitud dirigida a EsSalud para el otorgamiento de la prestación económica por sepelio tras el fallecimiento del asegurado regular, presentada por quien asumió los gastos funerarios, con acta de defunción y comprobantes de pago, al amparo de la Ley 26790 y su Reglamento DS 009-97-SA.
Solicitud de Acreditación de la Condición de Asegurado ante EsSalud
Solicitud administrativa para que EsSalud reconozca y acredite la condición de asegurado del titular y sus derechohabientes cuando el sistema no valida el derecho de atención pese a los aportes realizados, al amparo de la Ley 26790 y su Reglamento DS 009-97-SA.
Calculadoras legales útiles
Usa nuestras calculadoras peruanas para complementar este modelo: plazos procesales, pensión de alimentos, liquidación laboral, UIT 2026, interés BCRP e IGV 18%.
Ir a calculadoras