Solicitud de Prestación por Sepelio ante EsSalud

SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA POR SEPELIO

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD - EsSalud
Oficina de Seguros y Prestaciones Económicas de [NOMBRE_AGENCIA_ESSALUD]
Presente.-

SUMILLA: Solicito el otorgamiento de la prestación económica por sepelio

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DNI], con domicilio en [DOMICILIO_SOLICITANTE], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], teléfono [TELEFONO] y correo electrónico [CORREO_ELECTRONICO], ante usted con el debido respeto me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito se me otorgue la prestación económica por sepelio prevista para el fallecimiento del asegurado regular don(ña) [NOMBRE_ASEGURADO_FALLECIDO], quien en vida se identificó con DNI N.° [DNI_ASEGURADO] y N.° de autogenerado/CUSPP [NUMERO_AUTOGENERADO], por haber asumido íntegramente los gastos del sepelio.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
2.1. El(la) asegurado(a) titular falleció el [FECHA_FALLECIMIENTO], conforme consta en el Acta de Defunción que se adjunta.
2.2. A la fecha de su deceso, el(la) causante mantenía la condición de asegurado(a) regular activo(a) de EsSalud, en mérito a los aportes efectuados por su empleador [NOMBRE_EMPLEADOR], por lo que se encontraba dentro del período de cobertura.
2.3. El(la) suscrito(a), en mi calidad de [VINCULO_CON_FALLECIDO] (cónyuge, hijo, familiar o tercero responsable), asumí y sufragué los gastos de sepelio por un monto total de S/ [MONTO_GASTOS], según los comprobantes de pago originales emitidos a mi nombre que acompaño.
2.4. La presente solicitud se formula dentro del plazo de prescripción aplicable a las prestaciones económicas, contado desde la fecha del fallecimiento.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
3.1. Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, que reconoce entre las prestaciones económicas a cargo de EsSalud la prestación por sepelio de los asegurados regulares.
3.2. Decreto Supremo N.° 009-97-SA, Reglamento de la Ley N.° 26790, que regula las condiciones, requisitos y el monto tope de la prestación por sepelio.
3.3. Texto Único de Procedimientos Administrativos (TUPA) de EsSalud, que fija el trámite y los documentos exigibles.

IV. MEDIOS PROBATORIOS Y ANEXOS
1-A. Copia de mi documento de identidad (DNI).
1-B. Acta o partida de defunción del asegurado fallecido.
1-C. Comprobantes de pago originales de los gastos de sepelio emitidos a mi nombre.
1-D. Documento que acredite el vínculo o la asunción de los gastos, de corresponder.

POR TANTO:
Solicito a usted admitir la presente solicitud y disponer el pago de la prestación económica por sepelio a mi favor, en la cuenta N.° [NUMERO_CUENTA] del banco [NOMBRE_BANCO].

[CIUDAD], [FECHA_PRESENTACION]

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [NUMERO_DNI]