Solicitud de Afiliación al Seguro Potestativo EsSalud (Trabajador Independiente)

SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL SEGURO POTESTATIVO DE ESSALUD

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD - EsSalud
Oficina de Aseguramiento de [NOMBRE_AGENCIA_ESSALUD]
Presente.-

SUMILLA: Solicito mi afiliación al seguro potestativo (trabajador independiente)

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DNI], de estado civil [ESTADO_CIVIL], ocupación [OCUPACION], con domicilio en [DOMICILIO_SOLICITANTE], teléfono [TELEFONO] y correo electrónico [CORREO_ELECTRONICO], ante usted respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito mi afiliación voluntaria al seguro potestativo de EsSalud, en el plan [NOMBRE_PLAN] (por ejemplo, EsSalud Independiente o +Salud), en mi condición de trabajador(a) independiente sin relación laboral de dependencia.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
2.1. No cuento con empleador ni me encuentro comprendido(a) en el régimen contributivo obligatorio, pues desarrollo actividad económica de manera independiente como [DESCRIPCION_ACTIVIDAD].
2.2. Es mi voluntad acceder a las prestaciones de salud de EsSalud mediante la afiliación potestativa, asumiendo el pago del aporte mensual correspondiente al plan elegido.
2.3. Declaro incluir como derechohabiente(s) a [NOMBRE_DERECHOHABIENTE], con vínculo de [VINCULO_DERECHOHABIENTE], de ser el caso.
2.4. Declaro conocer y aceptar los periodos de carencia, coberturas y exclusiones establecidos para el plan potestativo elegido.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
3.1. Artículo 3 de la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, que reconoce a los afiliados potestativos que se incorporan voluntariamente a EsSalud.
3.2. Decreto Supremo N.° 009-97-SA, Reglamento de la Ley N.° 26790, que regula la afiliación potestativa, los planes y las condiciones de aporte.
3.3. Condiciones y bases del plan de aseguramiento potestativo aprobadas por EsSalud.

IV. DECLARACIÓN JURADA Y ANEXOS
Declaro bajo juramento que los datos consignados y la información de salud proporcionada son veraces, y me comprometo al pago puntual del aporte mensual de S/ [MONTO_APORTE].
1-A. Copia de mi documento de identidad (DNI).
1-B. Declaración jurada de domicilio y de no contar con seguro regular obligatorio.
1-C. Documentos de los derechohabientes a incluir, de corresponder.

POR TANTO:
Solicito a usted aprobar mi afiliación al seguro potestativo e indicarme la fecha de inicio de cobertura y el cronograma de aportes.

[CIUDAD], [FECHA_PRESENTACION]

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [NUMERO_DNI]