Solicitud de Afiliación de Derechohabientes ante EsSalud
Solicitud para inscribir al cónyuge, concubino(a) o hijos como derechohabientes del asegurado titular ante EsSalud, a fin de que accedan a la cobertura de salud, conforme a la Ley 26790 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo 009-97-SA.
Actualizado al 6 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE AFILIACIÓN DE DERECHOHABIENTES ANTE ESSALUD Lima, [FECHA] Señores SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD [NOMBRE_CENTRO_ASISTENCIAL] - Oficina de Aseguramiento y Registro Presente.- Asunto: Solicito la afiliación de mis derechohabientes. Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], asegurado(a) titular con N.° de autogenerado [NUMERO_AUTOGENERADO], trabajador(a) de la empresa [NOMBRE_EMPRESA] con RUC [RUC_EMPLEADOR], ante ustedes me presento y expongo: PRIMERO.- OBJETO. Solicito inscribir como derechohabiente(s) a la(s) siguiente(s) persona(s), a efectos de que accedan a la cobertura de salud que otorga EsSalud: - [NOMBRE_DERECHOHABIENTE_1], DNI N.° [DNI_1], en calidad de [VINCULO_1]. - [NOMBRE_DERECHOHABIENTE_2], DNI N.° [DNI_2], en calidad de [VINCULO_2]. SEGUNDO.- CONDICIÓN DE DERECHOHABIENTE. Tienen la condición de derechohabientes el cónyuge o el(la) concubino(a) reconocido(a), así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados de forma total y permanente para el trabajo, según lo establece la normativa de seguridad social en salud. TERCERO.- BASE LEGAL. Amparo mi solicitud en la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 009-97-SA, que definen a los derechohabientes y su derecho a cobertura; y en las directivas de aseguramiento y registro de EsSalud. CUARTO.- PETITORIO. Solicito: 1. Registrar la afiliación de los derechohabientes indicados. 2. Emitir la acreditación correspondiente para el acceso a las prestaciones. 3. Informarme cualquier observación para subsanarla oportunamente. DECLARO bajo juramento que la información y los documentos adjuntos son verdaderos y auténticos. Adjunto: copia de DNI del titular y de cada derechohabiente; acta de matrimonio o de reconocimiento de unión de hecho N.° [NUMERO_ACTA]; actas de nacimiento de los hijos; y demás documentos que acrediten el vínculo o la incapacidad, de ser el caso. Atentamente, _______________________________ [NOMBRE_COMPLETO] DNI N.° [DNI] Teléfono: [TELEFONO] Correo: [CORREO] CARGO DE RECEPCIÓN Fecha: ____________ Hora: ________
Cuándo usar este modelo
Usa esta solicitud cuando quieres inscribir a tu cónyuge, concubino(a) reconocido(a) o a tus hijos como derechohabientes de EsSalud para que accedan a la cobertura de salud. La Ley N.° 26790 y su Reglamento, el Decreto Supremo N.° 009-97-SA, definen quiénes son derechohabientes y su derecho a las prestaciones. Es un trámite indispensable para que tu familia quede acreditada y pueda atenderse.
Qué datos necesitas
- Tus datos completos, DNI y número de autogenerado como titular.
- Datos de tu empleador y RUC.
- Nombres, DNI y vínculo de cada derechohabiente.
- Acta de matrimonio o de reconocimiento de unión de hecho.
- Actas de nacimiento de los hijos y sustento de incapacidad si aplica.
Paso a paso
- Reúne las actas y los documentos que acreditan el vínculo familiar.
- Completa el modelo en Word con los datos de cada derechohabiente.
- Presenta la solicitud en la oficina de aseguramiento de EsSalud y exige cargo.
- Subsana cualquier observación dentro del plazo que te indiquen.
- Verifica la acreditación para que puedan acceder a las prestaciones.
Errores comunes
- No adjuntar el acta de matrimonio o de unión de hecho.
- Registrar hijos mayores sin el sustento de incapacidad requerido.
- Datos del titular o del empleador desactualizados.
- No verificar la acreditación final del derechohabiente.
Preguntas frecuentes
¿Quiénes pueden ser derechohabientes? El cónyuge o concubino(a) reconocido(a) y los hijos menores de edad o mayores incapacitados de forma total y permanente para el trabajo.
¿Puedo afiliar a mi conviviente? Sí, siempre que la unión de hecho esté reconocida conforme a ley y lo acredites con el documento respectivo.
¿Desde cuándo tienen cobertura? Una vez registrada y acreditada la afiliación, el derechohabiente accede a las prestaciones según las reglas de EsSalud.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de afiliación de derechohabientes ante essalud
¿El modelo de solicitud de afiliación de derechohabientes ante essalud es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-de-derechohabientes-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de afiliación de derechohabientes ante essalud sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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