Solicitud de Cambio o Segunda Opinión sobre Consentimiento Informado

El archivo .docx se genera en tu navegador con html-docx-js, sin enviarse a nuestros servidores. Abrelo en Word, Google Docs o LibreOffice y reemplaza los campos resaltados en amarillo con tus datos.

SOLICITUD DE REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_SALUD]
Jefatura Médica
Presente.-

Yo, [NOMBRE_PACIENTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_PACIENTE], con historia clínica N° [NUMERO_HISTORIA], con domicilio en [DOMICILIO_PACIENTE], ante usted respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito la REVOCACIÓN del consentimiento informado que suscribí con fecha [FECHA_CONSENTIMIENTO] para el procedimiento [NOMBRE_PROCEDIMIENTO], en ejercicio de mi derecho a decidir sobre mi salud antes de su ejecución.

II. HECHOS
1. Con fecha [FECHA_CONSENTIMIENTO] firmé el consentimiento informado para [NOMBRE_PROCEDIMIENTO].
2. Luego de reflexionar y/o requerir mayor información, he decidido [REVOCAR / POSTERGAR] mi consentimiento antes de la realización del procedimiento.
3. Dejo constancia de que esta decisión es libre y voluntaria, y solicito que se registre en mi historia clínica.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, respecto del consentimiento informado y su revocación.
- Ley N° 26842, Ley General de Salud, sobre la autonomía del paciente.
- Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, sobre el derecho de petición administrativa.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del paciente.
1-B. Copia del consentimiento informado suscrito, de contarse con ella.

POR TANTO:
Solicito admitir la presente solicitud, registrar la revocación y abstenerse de realizar el procedimiento observado.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_PACIENTE]
DNI N° [DNI_PACIENTE]
Correo: [CORREO_PACIENTE]
Teléfono: [TELEFONO_PACIENTE]

¿Qué es y para qué sirve?

Es la solicitud con la que un paciente revoca o posterga un consentimiento informado ya firmado, antes de que se realice el procedimiento. Sirve para ejercer el derecho a decidir sobre la propia salud cuando cambia de opinión o requiere más información. Deja constancia de la decisión en la historia clínica.

¿Quién lo presenta y cuándo?

Lo presenta el paciente o su representante, ante la jefatura médica del establecimiento, en cualquier momento antes de la ejecución del procedimiento.

Base legal

Se ampara en la Ley N° 29414, sobre los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y el consentimiento informado, en la Ley N° 26842, Ley General de Salud, y en el TUO de la Ley N° 27444 sobre el derecho de petición.

¿Qué datos necesitas?

• Nombre completo y DNI del paciente
• Número de historia clínica
• Fecha del consentimiento firmado
• Nombre del procedimiento involucrado
• Decisión de revocar o postergar
• Copia del consentimiento suscrito
• Datos de contacto

¿Cómo presentarlo paso a paso?

1. Identifica el consentimiento que deseas revocar y su fecha.
2. Decide si buscas revocarlo o solo postergar el procedimiento.
3. Completa la solicitud dejando constancia de tu decisión libre.
4. Adjunta copia del DNI y del consentimiento, si lo tienes.
5. Presenta la solicitud ante la jefatura médica del establecimiento.
6. Conserva el cargo de recepción.
7. Verifica que la revocación quede registrada en tu historia clínica.

Errores comunes

• Revocar el consentimiento después de iniciado el procedimiento.
• No pedir que la revocación se registre en la historia clínica.
• No conservar el cargo de recepción de la solicitud.
• Confundir la revocación con el alta voluntaria.

¿Puedo revocar en cualquier momento?

Puedes revocar antes de la ejecución del procedimiento; una vez iniciado, aplican consideraciones clínicas distintas.

¿Debo dar motivos?

La decisión es libre; no estás obligado a justificarla, aunque puedes indicar que requieres más información.

¿Esto afecta mi atención futura?

El establecimiento debe respetar tu decisión sin condicionar la atención que necesites después.

¿Es lo mismo que el alta voluntaria?

No; la revocación es sobre un procedimiento, y el alta voluntaria implica dejar la hospitalización.