Consentimiento Informado para Procedimiento Médico
Formato de consentimiento informado escrito conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Autoriza un procedimiento médico tras información de riesgos.
Actualizado al 11 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO MÉDICO Establecimiento de salud: [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO] Registro IPRESS / RUC: [RUC_ESTABLECIMIENTO] Servicio o especialidad: [ESPECIALIDAD] Fecha: [FECHA] DATOS DEL PACIENTE Nombres y apellidos: [NOMBRE_PACIENTE] Documento de identidad: [DNI_PACIENTE] Edad: [EDAD_PACIENTE] Domicilio: [DOMICILIO_PACIENTE] DATOS DEL MÉDICO TRATANTE Nombres y apellidos: [NOMBRE_MEDICO] Colegiatura CMP N°: [CMP_MEDICO] Especialidad: [ESPECIALIDAD_MEDICO] PRIMERA: PROCEDIMIENTO PROPUESTO Se me ha informado que padezco o presento el siguiente diagnóstico: [DIAGNOSTICO]. El médico tratante recomienda realizar el siguiente procedimiento o tratamiento: [DESCRIPCION_PROCEDIMIENTO], cuya finalidad es [OBJETIVO_PROCEDIMIENTO]. SEGUNDA: INFORMACIÓN RECIBIDA Declaro que el médico tratante me explicó, en lenguaje claro y comprensible, la naturaleza del procedimiento, sus beneficios esperados, los riesgos y complicaciones posibles ([RIESGOS_PRINCIPALES]), las alternativas existentes y las consecuencias previsibles de no realizarlo. He podido formular preguntas y todas fueron absueltas. TERCERA: BASE LEGAL Este consentimiento se otorga conforme al Art. 4 de la Ley 26842 (Ley General de Salud), que prohíbe todo tratamiento sin consentimiento previo, al Art. 15 y Art. 27 de la misma ley, que obligan a obtener consentimiento informado por escrito para procedimientos riesgosos, y a la Ley 29414, que reconoce el derecho del usuario a aceptar o rechazar el procedimiento. CUARTA: DECLARACIÓN DE VOLUNTAD En pleno uso de mis facultades, de forma libre y voluntaria, AUTORIZO la realización del procedimiento descrito. Comprendo que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me ha garantizado un resultado determinado. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento antes del procedimiento, dejando constancia escrita. QUINTA: REVOCATORIA (opcional) [ ] Manifiesto que REVOCO el presente consentimiento en la fecha [FECHA_REVOCATORIA]. En señal de conformidad, firmo el presente documento por duplicado. [CIUDAD], [FECHA] _______________________________ Paciente o representante legal [NOMBRE_PACIENTE] DNI: [DNI_PACIENTE] _______________________________ Médico tratante [NOMBRE_MEDICO] CMP N°: [CMP_MEDICO]
Cuándo usar este modelo
El consentimiento informado es obligatorio antes de todo procedimiento médico o quirúrgico que implique riesgo, conforme al Art. 4 de la Ley 26842, Ley General de Salud, que dispone que ninguna persona puede ser sometida a tratamiento sin su consentimiento previo. Los Arts. 15 y 27 de la misma ley y la Ley 29414 refuerzan el derecho del paciente a ser informado y a decidir de forma libre.
Se emplea antes de cirugías, procedimientos invasivos, anestesia, administración de sangre o cualquier intervención con riesgos relevantes. Documenta que el paciente recibió información suficiente y autorizó el acto.
Qué datos necesitas
- Datos del establecimiento de salud y del médico tratante con su número de colegiatura CMP.
- Nombres, documento de identidad y edad del paciente.
- Diagnóstico y nombre del procedimiento propuesto.
- Beneficios esperados, riesgos frecuentes y complicaciones posibles.
- Alternativas de tratamiento y consecuencias de no tratarse.
- Firma del paciente o de su representante legal y fecha.
Paso a paso
- El médico explica en lenguaje claro el diagnóstico y el procedimiento.
- Se detallan los riesgos, beneficios y alternativas por escrito.
- El paciente formula preguntas y recibe respuestas antes de decidir.
- Se completa el formato con los datos del paciente y del profesional.
- El paciente firma de forma voluntaria; si no puede, firma su representante.
- Se archiva una copia en la historia clínica según la NTS 139-MINSA.
Errores comunes
- Hacer firmar el formato sin explicar realmente los riesgos.
- Usar un texto genérico que no describe el procedimiento concreto.
- Omitir las alternativas terapéuticas y el derecho a rechazar el tratamiento.
- No conservar copia firmada en la historia clínica del paciente.
Preguntas frecuentes
¿El paciente puede revocar su consentimiento? Sí, puede retirarlo en cualquier momento antes del procedimiento sin que ello afecte su derecho a la atención.
¿Qué ocurre en una emergencia? Cuando hay riesgo vital y el paciente no puede expresar su voluntad, el médico puede actuar sin consentimiento previo conforme al Art. 4 de la Ley 26842.
¿Sirve como prueba? Sí, un consentimiento bien redactado protege tanto al paciente como al profesional ante un eventual reclamo o proceso.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de consentimiento informado para procedimiento médico
¿El modelo de consentimiento informado para procedimiento médico es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-procedimiento-medico/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de consentimiento informado para procedimiento médico sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Consentimiento Informado para Tratamiento Odontológico
Formato de consentimiento informado escrito para tratamiento odontológico, conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Informa riesgos, costos y alternativas.
Consentimiento Informado y Autorización para Donación de Órganos y Tejidos
Consentimiento expreso y por escrito para donar órganos y tejidos en vida o post mortem conforme a la Ley 28189 (Ley General de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos) y su Reglamento D.S. 014-2005-SA.
Solicitud de Cambio o Segunda Opinión sobre Consentimiento Informado
Solicitud del paciente para revocar o revisar un consentimiento informado ya firmado antes de un procedimiento, ejerciendo su derecho a decidir sobre su salud, conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.
Solicitud de Canje de Descanso Médico Particular por CITT
Solicitud ante EsSalud para el canje de un descanso médico otorgado por un profesional particular por el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT), a fin de acceder al subsidio, conforme a la Ley 26790 y el D.S. 009-97-SA.
Solicitud de Cambio de Médico Tratante en el Establecimiento de Salud
Solicitud para pedir el cambio de médico tratante en un hospital o clínica por pérdida de confianza o discrepancia sobre el tratamiento, garantizando la continuidad de la atención, al amparo del derecho a elegir del usuario reconocido por la Ley N° 29414.
Solicitud de Epicrisis e Informe Médico de Alta al Establecimiento de Salud
Solicitud para obtener la epicrisis y el informe médico de alta tras una hospitalización, documentos que resumen la atención y sirven para la continuidad del tratamiento, seguros o subsidios, al amparo de la Ley N° 29414 y su Reglamento D.S. N° 027-2015-SA.
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