Consentimiento Informado para Procedimiento Médico
Formato de consentimiento informado escrito conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Autoriza un procedimiento médico tras información de riesgos.
Actualizado al 22 de abril de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO MEDICO Establecimiento de salud: [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO] Registro IPRESS / RUC: [RUC_ESTABLECIMIENTO] Servicio o especialidad: [ESPECIALIDAD] Fecha: [FECHA] DATOS DEL PACIENTE Nombres y apellidos: [NOMBRE_PACIENTE] Documento de identidad: [DNI_PACIENTE] Edad: [EDAD_PACIENTE] Domicilio: [DOMICILIO_PACIENTE] DATOS DEL MEDICO TRATANTE Nombres y apellidos: [NOMBRE_MEDICO] Colegiatura CMP N°: [CMP_MEDICO] Especialidad: [ESPECIALIDAD_MEDICO] PRIMERA: PROCEDIMIENTO PROPUESTO Se me ha informado que padezco o presento el siguiente diagnóstico: [DIAGNOSTICO]. El médico tratante recomienda realizar el siguiente procedimiento o tratamiento: [DESCRIPCION_PROCEDIMIENTO], cuya finalidad es [OBJETIVO_PROCEDIMIENTO]. SEGUNDA: INFORMACION RECIBIDA Declaro que el médico tratante me explicó, en lenguaje claro y comprensible, la naturaleza del procedimiento, sus beneficios esperados, los riesgos y complicaciones posibles ([RIESGOS_PRINCIPALES]), las alternativas existentes y las consecuencias previsibles de no realizarlo. He podido formular preguntas y todas fueron absueltas. TERCERA: BASE LEGAL Este consentimiento se otorga conforme al Art. 4 de la Ley 26842 (Ley General de Salud), que prohíbe todo tratamiento sin consentimiento previo, al Art. 15 y Art. 27 de la misma ley, que obligan a obtener consentimiento informado por escrito para procedimientos riesgosos, y a la Ley 29414, que reconoce el derecho del usuario a aceptar o rechazar el procedimiento. CUARTA: DECLARACION DE VOLUNTAD En pleno uso de mis facultades, de forma libre y voluntaria, AUTORIZO la realización del procedimiento descrito. Comprendo que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me ha garantizado un resultado determinado. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento antes del procedimiento, dejando constancia escrita. QUINTA: REVOCATORIA (opcional) [ ] Manifiesto que REVOCO el presente consentimiento en la fecha [FECHA_REVOCATORIA]. En señal de conformidad, firmo el presente documento por duplicado. [CIUDAD], [FECHA] _______________________________ Paciente o representante legal [NOMBRE_PACIENTE] DNI: [DNI_PACIENTE] _______________________________ Médico tratante [NOMBRE_MEDICO] CMP N°: [CMP_MEDICO]
Sobre este modelo de consentimiento informado para procedimiento médico
Este modelo pertenece al área de Salud. Consentimientos informados, reclamos por negligencia médica, escritos ante SUSALUD y las EPS, y contratos de servicios de salud (Ley 26842 General de Salud).
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Preguntas frecuentes sobre el modelo de consentimiento informado para procedimiento médico
¿El modelo de consentimiento informado para procedimiento médico es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-procedimiento-medico/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
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No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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Modelos relacionados
Reclamo ante Clínica por Presunta Negligencia Médica
Carta de reclamo formal dirigida a una clínica o IPRESS por presunta negligencia médica, invocando la Ley 26842, la Ley 29414 y el Reglamento de reclamos D.S. 002-2019-SA. Exige respuesta e historia clínica.
Reclamo ante SUSALUD por Mala Atención
Escrito de reclamo o denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) por mala atención en una IPRESS o IAFAS, conforme a la Ley 29414 y el Reglamento D.S. 002-2019-SA. Plazo de respuesta de 30 días.
Carta de Reclamo a EPS o Seguro de Salud
Carta de reclamo dirigida a una EPS o aseguradora de salud (IAFAS) por negativa de cobertura, demora o cobro indebido, invocando la Ley 29414, el D.S. 002-2019-SA y el Art. 24 de la Ley 29571.
Solicitud de Copia de Historia Clínica
Solicitud dirigida a un establecimiento de salud para obtener copia de la historia clínica del paciente, fundamentada en el Art. 29 y el Art. 44 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414.
Contrato de Prestación de Servicios Médicos
Contrato de prestación de servicios médicos entre profesional o clínica y paciente, con honorarios, alcance, consentimiento informado e historia clínica, conforme a la Ley 26842, la Ley 29414 y el Art. 1764 del Código Civil.
Denuncia por Negativa de Atención de Emergencia
Denuncia ante SUSALUD por negativa de atención de emergencia en un establecimiento de salud, invocando el Art. 3 y Art. 39 de la Ley 26842, la Ley 29414 y el Art. 67 de la Ley 29571.
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